上海五官科医院刘艳：弱视的治疗

在第十七届国际眼科学学术会议暨第十七届国际视光学术会议的眼科继续教育主题报告中，来自上海五官科医院的刘艳老师为我们带来了《弱视的治疗》的主题演讲，下面是刘老师演讲的主要内容。

　　各位同道上午好，今天我给大家带来《弱视的治疗》主题的分享，希望大家对这个主题感兴趣。

　　弱视的概述

　　弱视是一种与早期异常视觉经验相关的发育性疾病，它的发生会造成患者单眼视力低下、对比敏感度和立体视的缺陷。
　　目前弱视在全球范围的发病率大概在1~5%，在我国大约有7000万的弱视患者，所以弱视对我们的影响是比较大的。大部分的弱视是可以治愈的，它并没有想象中那么困难和复杂，只要家长和患者及医生拥有足够的耐心。

　　对于弱视的治疗，我们一直在强调“早发现，早治疗”。在早期，我们可以通过视力筛查仪进行检查。

　　上图是一款视力筛查仪，它可以对6个月以上的宝宝进行屈光度的检查，通过检查，可以筛查出屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，如果视力检查时发现有远视≥2.25D，近视≥5.25D，散光≥2.00D屈光范围内的患者，就应该进一步进行验光检查，以判断是否需要治疗；如果面对更大的孩子，我们可以进行视觉方面的检查，这样对弱视筛查的成功率会更高。

　　什么是弱视？

　　弱视是视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或视力相差两行及以上。
　　不同年龄段的儿童拥有不同的视力标准：
　　3~5岁：0.5
　　6岁及以上：0.7

　　下面我们来看一个案例：

　　上图的患者第一次就诊时是5岁，当使用了阿托品验光后，视力数据如上图，如果按照5岁儿童的视力标准，可以初步判定为弱视，这次检查可以发现患者的眼位是好的，屈光参差也是正常的，因此诊断为：双眼屈光不正性弱视；给予处理方法：配镜矫正+精细训练。

　　上图是每隔半年做的一次检查，最后一次是间隔2个月，发现患者的眼前节、间质正常，但眼底黄斑中心金箔样反光，初步诊断为：双眼屈光不正性弱视??然后我们对这位患者进行双眼OCT检查，发现他的神经上皮层和黄斑中心凹已经变薄了，黄斑中心凹的反光也消失了；在做荧光血管照影发现双眼黄斑区有比较典型的双眼黄，因此诊断为：双眼Stargardt病。

　　通过这个病例，我希望在座的同仁在面对看似比较简单的疾病时也要慎重对待，在检查的时候要仔细，复查时要根据以往的检查数据和诊断结果为依据，判断是否符合本次诊断预期，如果不符，则重新排查原因。


　　弱视的治疗

　　目前弱视的发病机制有两种：一种是中心凹形觉剥夺，另一种是优势眼对弱视眼的抑制。
　　根据弱视发病机制的不同，我们选择的治疗方法：一、首先会考虑去除剥夺病因，如：先天性白内障、上睑下垂、角膜白斑等疾病病因治疗；如果有屈光不正的则需要配戴眼镜矫正屈光不正；二、遮盖疗法和压抑疗法，去除优势眼对弱视眼的抑制。

　　屈光不正的矫正

　　我们都知道合理矫正屈光不正是弱视治疗的关键。
　　婴儿在刚出世时只有45度的视野，成人1/30的视力，只有清晰的视觉刺激才能刺激视力生长发育，如果因为屈光不正或其他一些异常因素造成视觉系统接收到模糊的影像，就可能导致弱视的发生。因此合理地矫正屈光不正后，视网膜上模糊的物象变得清晰，异常的视觉刺激转变为正常的视觉刺激。
　　屈光不正的矫正对屈光参差性弱视尤为重要，临床研究表明对于屈光参差性弱视患者，仅进行屈光不正矫正，弱视眼视力就可以得到明显提高；如果第一次接受屈光矫正治疗并戴镜3个月以上，有25%的患者获得视力提高，平均提高2.5行。如果戴镜2~3个月视力没有提高再考虑遮盖疗法(因为遮盖治疗也存在一些不利的影响，如遮盖后双眼同时视时间的减少、遮盖眼弱视的风险)。

　　如何矫正屈光不正

　　1、如近视、散光，会遵循一般的配镜原则
　　2、若伴有内斜视的远视则需要足矫
　　3、不伴有内斜视的远视则选择欠矫，用阿托品散瞳验光，减掉+1.00~+2.00DS，以适应睫状肌的张力

　　遮盖疗法和压抑疗法

　　遮盖疗法和压抑疗法的目的：消除优势眼对弱视眼的抑制，强迫弱视眼注视，最终实现双眼视力平衡。

　　遮盖疗法的优缺点
　　优点：简单有效，普遍接受的首选治疗方法
　　缺点：
　　1、对被遮盖眼的形觉剥夺
　　2、破坏双眼视功能
　　3、妨碍患儿心理和感知能力的正常发育，因此如果是学龄前儿童，我们建议家长回家再进行遮盖，这样方便家长掌握遮盖时间，同时也降低了对孩子心理的影响，提高了治疗的依从性

　　遮盖疗法的原则
　　适应症：双眼矫正远视力相差2行以上
   　停止遮盖指征：双眼矫正视力相等

　　注意：
　　1、无需遮盖的情况，双眼矫正视力相等，例如双眼矫正视力0.3
　　2、尽量不使用交替遮盖，例如右眼矫正视力0.5，左眼矫正0.3，不能轮流遮盖右眼和左眼

　　遮盖量
　　根据美国儿童眼病调查小组对遮盖疗法进行的多中心随机对照临床实验结果表明：
　　1、视力在0.05~0.2的3~7岁重度患者，6小时遮盖和全日遮盖的效果相似。
　　2、视力在0.2~0.5的3~7岁中度患者，2小时遮盖和6小时遮盖的效果相似。
　　因此我们目前强调尽量用最小的遮盖量治疗弱视。对一开始存在单眼弱视，我们建议从2小时开始遮盖，如果复查效果不理想，再增加遮盖时间，但最长时间遮盖不应超过6小时。

　　压抑疗法的优缺点
　　优点：不影响美容；阿托品压抑不能偷看；不破坏双眼视觉
　　缺点：可能发生阿托品过敏或中毒;瞳孔散大畏光

　　压抑疗法的分类
　　药物压抑：阿托品眼液或眼膏
　　光学压抑：过矫或欠矫镜片
　　使用阿托品压抑时需要注意：1、近压抑，当远视力<0.3使用健眼滴阿托品眼膏或眼液；2、远压抑，当远视力>0.4时使用健眼滴阿托品眼膏或眼液，再戴过矫+3.0D。


　　压抑疗法的新发现
　　美国儿童眼病调查小组进行了随机对照临床实验表明：
　　1、对中度弱视患者，阿托品压抑和遮盖疗法效果相同。
　　2、周末用一次阿托品和每天用阿托品治疗效果相同。

　　敏感期后弱视的治疗

　　我们普遍认为弱视患者12岁过后，治疗效果较差；同时这类型的患者也因为种种原因放弃治疗。但对于部分单眼弱视，如果非弱视眼在某些条件下得了黄斑病变或外伤导致好眼视力下降，再经过一段时间后，弱视眼的视力反而会提高。因此部分专家提出疑问：“是不是敏感期后弱视也是可以治疗的？”在经过动物实验后发现，弱视敏感期后视觉皮层也是有可塑性的，因此目前对于12岁后的弱视患者，我们也会采取各种不同的方法治疗。
　　敏感期后的弱视治疗主要是屈光参差性弱视和斜视性弱视，这两种弱视是因为不平衡的双眼间抑制引起的，因此目前研发了很多双眼视觉训练软件。
　　双眼视觉训练的原理：双眼同时给予相似的刺激，下调健眼对刺激信号的传递来降低对弱视眼的抑制。
　　通过双眼视觉训练，部分患者的视力得到提高，但是提高的视力，一旦停止训练就有可能回落到训练前甚至恶化。但相对于以前放弃的状态，现在这种方法的出现无疑是一种新的方向。


　　弱视治疗注意事项

　　1、依从性，需要家长和孩子的配合，医生应耐心讲解、指导
　　2、复发，停止治疗3个月内1/4治愈的弱视患儿可能复发，可采用逐步递减遮盖时间，例如短小遮盖(2小时遮盖)，可大大减少弱视的复发
　　3、第一次使用遮盖疗法时，遮盖时间/复查时间不能超过3个月，防止优势眼由于长时间遮盖导致的视力下降

　　弱视与斜视病例

　　如果患者同时患有斜视和弱视，应先治愈弱视，再做斜视手术。下面我们来看几个病例：