上海市五官科医院姚静：斜视的检查

　　在第十七届国际眼科学学术会议暨第十七届国际视光学术会议的眼科继续教育论坛中，来自上海五官科医院的姚静老师为我们带来了《中国角膜塑形用硬性透气接触镜验配管理专家共识》的主题演讲，下面是姚老师演讲的主要内容。

　　今天主要给大家介绍斜视的检查项目。斜视的检查项目主要包括四项，分别是知觉检查、眼位检查、运动检查、影像学检查。首先我们来讲知觉检查。

　　知觉检查

　　知觉检查的第一项是视力，视力的检查包括婴幼儿视力检查，主要检查婴幼儿的追随反射;还有学龄前的和学龄儿童视力检查，主要有图形视力表和E字视力表;还有就是屈光度检查。

　　知觉检查不但有视力的检查，对于视力较低的患者，视力低于0.3的患者，还要注意患者的注视性质。一般来说，旁中心注视的患者的视力一般低于0.3，对于这些患者来说，一般他以后的弱视治疗效果会不大好。

　　对于斜视对患者来说，我们除了要检查单眼的视功能，还要特别强调双眼视功能，特备是临床中如果是一个先天性外斜的患者，如果他的双眼视功能比较好的话，他的术后复发率会比较低。双眼视功能主要包括同时视、融合视以及立体视。检测手段是，立体视的一般用worth四点灯、线状镜、同视机;融合视一般用同视机检查;立体视因为有动态、静态，有近的远的，临床上Titmus主要检查近的立体视，随机点立体图RDS主要检查远的和近的立体视，同视机主要检测远的立体视。

　　这是一个worth四点灯的示意图，我们可以根据下方的白灯的颜色来判断他的主导眼，另外主要看他的融像功能以及融合及用眼的抑制。

　　线状镜因为比较接近双眼自然的状态，对判断患者的融合和抑制非常有效。相对于四点灯可能更容易表现出抑制的状态。

　　这是一个Titmus的立体视检查图。但是我们在用这个Titmus的时候要要注意，因为它有一个单眼线索等，所以我们在检测的时候要避免一个假阳性。如果患者说这个有不统一，要追问一下，是高出来还是往边上移，也可以将Titmus倒转180度再测。

　　眼位检查

　　知觉检查好了之后，我们下一步就是进行眼位的检查。眼位的检查可以帮助我们诊断，也对我们手术方案的设计和手术量的确定也是非常重要的。

　　眼位检查最简单的就是角膜映光法。这个普查的话也是非常方便的，带上个手电筒照一下就可以查出来，这也是最经典的眼位检查方法。它主要是用来检查斜视度。

　　临床上也会用到遮盖法来鉴别一些斜视。交替遮盖主要用来检测先天性外斜。

　　三棱镜+遮盖的眼位检查方法，三棱镜的光学原理主要是光线通过三棱镜向基底方向屈折，通过三棱镜观察物体，物体向尖端移位。这个也是斜视度定量检查，三棱镜尖端方向指向斜视方向。

　　然后就是马氏杆，这个主要是主观的隐斜的定量检测。三棱镜+马氏杆的检测方法要注意一个问题，就是检测的时间不能太长，连续测量的时候患者有时候会判断不了，光线有时候暗的话就会看不到这条光线，有时候患者可以看到那条光线但是看不到那个点，有可能是单眼抑制的问题，这时候不适合这个检查。

　　这个向我们展示了三棱镜+马氏杆。一般我们是右眼放上马氏杆，水平放置的话，我们就可以看到竖线和一个点，垂直放置的话就会出现横线和一个点，然后加上三棱镜，使点和线结合，三棱镜的度数就是一个主观的斜视度数。

　　对于旋转斜视的话我们可以用双马氏杆来定量检查，通过双马氏杆我们看出来是两条线，如果有一条是向一侧倾斜的话，那么可能这个眼就会有一个外旋的倾斜。这时候我们可以调整斜的那条线上眼睛的那条马氏杆上的标杆旋到两条线变成水平，上面的量就是旋转斜视的量，有时候为了检测让两条线分得更开，在某个眼上加一个底朝下的6个棱镜度的三棱镜，这样两条线才会分得更开。如果你手头没有双马氏杆的话，你也可以用两个四个棱镜度的三棱镜度把它基底相对，放在其中一个眼睛上，有一个眼睛就可以看到出两条线，另一个眼睛看出来一条线，也是可以判断旋转性斜视的，但是这个就只能做一个定性的检测。

　　在这里我们必须强调一点，旋转性斜视的患者有时候不一定告诉你他有复视，但是我们检测出来不一定会发现有眼位的异常，这时候他可能会告诉你，他有点雾视，看东西有点模糊，下楼梯有点问题，这时候我们要特别重视，防止漏诊。

　　对于那些不配合检查的孩子，可以用眼底照相来判断。像B图就是一个内旋的斜视，C图向我们展示的是外旋的斜视，主要也是用于定性的检查。

　　在眼位检查中，同视机的检查也是非常重要的。它可以检查主客观斜视角，AV征，密闭性斜视9个诊断眼位斜视角的测定等。对于垂直斜视、内斜视较敏感，外斜视误差大。

　　这是其中的一个同视机的检查结果，可以看到左下方右高左低是对比线的，考虑可能是右眼的上斜肌或者是左眼的上直肌，但是因为是右高左低，我们诊断还是右眼的上斜肌。

　　运动检查

　　在眼位检查之后，我们不是说斜视的检查就结束了，一定要重视运动检查。运动的检查可以帮助我们的诊断以及手术设计。

　　首先检查的是单眼运动。单眼运动主要看这几条外肌在各个方向上有没有亢进。

　　这是一个它在正常情况下应该达到的位置。可以用弧形视野计来对单眼的肌肉功能进行定量检查。

　　在运动的检查中我们特别强调双眼运动，因为双眼运动相对于单眼运动，更容易暴露出某一条肌肉的亢进不足。下图是6对配偶肌及其诊断眼位。

　　这就是前面所提到的，因为双眼运动有个协同作用，能够暴露出单眼运动不能暴露的某些亢进的不足，通过比较你就能发现出问题。

　　另外通过大角度的上下运动，能够检查同名肌功能状况。比如说双眼下斜肌的亢进，或者是上直肌功能不足有可能表现为V征，如果是双眼上斜肌的亢进或者下直肌的功能不足可能表现为A征。

　　也可以用弧形视野计对配偶肌进行双眼注视野检查，这个临床上比较少用。

　　双眼异向的运动现在在斜视中应用比较少，除了用同视机来测它的集合和分开的范围，主要在先天性外斜中比较有用，预估它术后的恢复情况。

　　另外一个比较重要的运动检查就是复视像的检查，这是对眼球运动麻痹性斜视一个定性的检查，一般我们先判断它是水平还是垂直，如果是水平的，我们一般让他向左向右再做3个眼位就可以了。如果是垂直复视的，我们还要左上左下、右上右下至少还要做到6个眼位，然后看哪个方向分离最大，说明是哪只眼睛来初步判断是哪边肌肉的问题。

　　另外一个比较简单的就观察代偿头位，这个是协助麻痹性斜视的诊断。一般都是嘱咐患者保持正常的视物习惯，就是保持平时的注视习惯，我们去观察他的代偿头位，让可以让患者家长帮忙观察，比如说在家里发现孩子有代偿头位，就把照片拍下来带给我们看。一般来说，面向左右转，表示代偿水平肌功能不足;下颏内收或上抬，表示代偿垂直肌功能不足;头像某肩倾，代偿旋转肌功能不足。

　　歪头试验一般是用于上斜肌麻痹和上直肌麻痹的鉴别，这个小孩是一个左眼的上斜肌的麻痹，我们可以看到他向左侧歪头的时候，他的眼位更高了。

　　Hess屏在临床上也比较多用，因为它是一个定量的检查。它可以查找麻痹眼，功能不足或亢进眼外肌，检测A-V现象;但是对于异常视网膜对应和单眼抑制不适用。对于术前术后的随访是非常适用的，临床上做相关的研究用Hess屏也是非常适用的。

　　结果判断的方法是，在图形上较原标志向内收，表示机构功能不足;向外扩张，表示功能亢进。整个图形的面积缩小表示麻痹眼。一般是水平的，我们看左右方向，如果是垂直的，我们看左上左下、右上右下这几个角。

　　运动检查还有一个是遮盖试验。可能临床上很多时候被忽视了，其实它的作用还是挺大的。比如说，给他遮盖一眼，如果他不歪了，那么我们基本上考虑他就是眼性斜颈;临床上用的比较多的可能是间歇性外斜视，我们在测他的斜视度一般都至少要包30分钟以上，来充分暴露他的斜视;有些有隐斜状态的，我们遮盖他一眼，他看东西更清加晰了，那么我们怀疑他可能存在隐斜;另外有些小孩过来，我们感觉他眼球好像没法外展，这时候我们给他遮一眼，看一下如果他另一眼的眼位基本正了，他外展是可以的，那么他的外展功能是基本可以的。

　　牵拉试验，被动牵拉主要鉴别是麻痹性斜视，主动牵拉主要判断麻痹肌的收缩力量，决定我们采用的手术方式。

　　影像学检查

　　对于一些特殊的患者，除了要做知觉检查、眼位检查、运动检查，还需要做影像学检查。比如说这个患者他就是左眼外直肌的缺失，

　　这是一个高度近视的患者，可以看到他的眼球向颞上方上去了，上直肌向内侧移位，外直肌向下方移位，他的夹角大于120度，呈现出一个固定性的内下方的斜视。如果术中我们给他做这个检查，没有意识到这个问题，把他当成一个单纯的限制性的内斜去处理，那么手术效果是非常差的。如果明确这个诊断，我们采用上直肌和外直肌的连接术，那么他的手术效果还是非常好的。

　　这个是我们常用的门诊斜视检查简单记录。

　　病例分享

　　下面就分享几个病例

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