湖南省儿童医院陶利娟：儿童眼健康与屈光档案的建立

　　在2016西安全国斜视与小儿眼科学术大会中，来自湖南省儿童医院陶利娟教授为我们带来了《儿童眼健康与屈光档案的建立》的主题演讲，下面是陶教授演讲的主要内容。

　　在美国最新版弱视眼科临床指南(PPP)中提示，出生后3月、30月、3岁是需特别记住的关键时间点，特别强调对于3岁前的婴幼儿和儿童开展视力筛查的重要性。

　　在我国，2013年国家卫计委下发《儿童眼与视力保健技术规范》，要求28-30天、3月、6月、12月、2、3、4、5、6岁，这九个时间段的儿童必须要做相应的眼病筛查。同时，在2015年12月，国家卫计委办公厅印发各级妇幼儿健康服务机构业务部门设置指南。

　　众所周知，孩子出生后3月内为视觉发育的危险期，3岁内为关键期，0-6岁为敏感期。现在也有研究说，可塑期可以延长到12岁。在孩子的学龄期属于近视的高发期。防比治更加重要，早期干预可以少发病甚至不发病，可以缩短疗程，提高疗效。

　　因此，呵护眼睛要从小做起，从妊娠早期做起，从新生儿做起。据调查显示，新生儿主要的致盲原因，有74.39%为先天性遗传性眼病，这些是可以通过早期检查发现的。因此，加强新生儿及婴幼儿的眼保健工作是降低儿童盲和低视力的关键。

　　眼的发育可导致各种屈光问题，先天性白内障术后要重视屈光矫正以及视觉康复，先天性上睑下垂常伴有散光，眼发育不全会导致远视眼，眼发育过度会导致近视眼，早产儿视网膜病变易导致斜视、弱视、近视，屈光正常但随年龄增长可发近视等等。所以我们的孩子需要长期随诊观察，建立完善的眼的健康档案。

　　眼球的发育概况

　　眼球的发育主要分为两个时间段，一个快速发育期，出生到3岁；一个是慢性发育期，3-18岁。眼球发育的关键在于角膜曲率和眼轴长度两者的匹配。

　　眼的屈光状态的决定因素有五个方面，主要如下图。

　　在儿童视觉的发育期间，由于中高度近视、远视，高度散光，屈光参差，白内障，上睑下垂，先天性眼球震颤而导致黄斑中心凹刺激量不足，最终导致弱视。从下图可以看出，大部分的因素都与屈光因素有关，而这些都是可以通过早期筛查发现，在早期实施屈光矫正等干预，可以让黄斑中心凹得到足量的刺激，那么弱视是可控的，关键在于早期发现，早期治疗。

　　同时，我们需要规范诊断，避免过度医疗，把握弱视诊断标准，避免治疗扩大化。

　　还有斜视的预防，我觉得也是可控的。尤其是由于中高度的远视造成调节性辐辏形成屈光调节性内斜视。如果我们早期就进行干预，让孩子佩戴矫正眼镜，那么就不会形成调节性辐辏，也就不会形成斜视。即使发生了斜视，进行早期的戴镜矫正干预，弱视也会得到很好的控制。

　　斜视需要早防控早治疗。内斜的治疗方案与外斜的治疗方案有所不同，具体如下图。

　　近视的患病率一直很高，主要与环境因素有关：长期过度看近。还有就是课业负担加重以及课外活动减少。

　　我们要区别一下近视、近视眼与近视眼病的概念。近视是一个视力的概念，近视眼是屈光的概念，近视眼病则属于疾病概念。近视眼发生在一个6岁以及16岁孩子的身上，他们的预后是完全不一样的。16岁的孩子由于快18岁眼球已经基本发育成熟，基本上影响不是很大。6岁由于眼球还没有发育成熟，近视的度数会随着年龄不断上涨，预计到18岁的时候，可能度数会发展为1000度。那么这样的孩子，我们必须给他佩戴眼镜，矫正他的弱视。而且这个孩子也是我们重点关注的对象，因为他1000度2000度的近视很有可能在老年之后会致盲，我们的防盲治盲不是在老年后才弄，而且从现在做起，对这些孩子进行观察治疗。

　　近视的发生发展机制主要分为光学机制以及生化机制，具体如下图。

　　近视的预防

　　近视的预防主要是改善视觉环境，少用电子产品，尽量增加户外暴露的频率等。研究也有表明，增加户外暴露能抑制近视发生，但对于已经近视的儿童来讲作用是有限的。对于6岁以前的孩子的户外活动，是非常有必要的。

　　我们必须要重视屈光检查与评估。例如一个4岁的孩子，验光+2.00 0.6，那么在诊断的时候切忌诊断为弱视，我们一般都是观察两个月之后再下结论。这样可以避免弱视诊断的扩大化，随之弱视训练的过度如近距离描图或红光闪烁刺激的近视离焦均会加速近视化的过程。

　　儿童眼健康与屈光发育档案的建立主要包括，高危儿眼底检查，眼病筛查，屈光筛查，并且包括测量眼轴长度，角膜曲率半径，眼压和身高，从3岁开始，每年扩瞳验光一次，把验光度数记录保存。

　　干预措施

　　就如前面所提到的，美国最新版弱视眼科临床指南(PPP)中提示，出生后3月、30月、3岁是需特别记住的关键时间点。我们需要把握好防控的时间。6个月前，需要注重早产儿视网膜病变、先天性眼病如白内障的筛查及治疗；6个月-6岁，我们就可以开展屈光的筛查，这个非常有意义，而且费用不高才20元，简单快速，是我们筛查的一个很好的武器。我们要注重先天性眼病，如斜视、上睑下垂、畸形的治疗；开展屈光筛查，对斜弱视易感因素及时矫正；近视的易感儿我们应鼓励他们多户外活动，少电子产品，为他们建立眼健康与屈光档案;6岁上学之后，近视防控，科学防控及矫正。

　　每个儿童都是我们服务的对象

　　建立新生儿眼病筛查与会诊网络，及时规范转诊，对于外眼异常、高危儿、屈光筛查异常、视力低常等要重视。并且早期筛查与健康教育相结合，保健与临床相结合，眼部综合医疗 评估，建立儿童健康与屈光发育档案。

　　这是屈光档案的模板。做这个档案的时候，按照国家卫计委的文件，按照分为1个月、3个月、6个月、1岁、2岁、3岁、4岁、6岁等来建立档案。1个月的时候有眼底检查，眼底检查我们可以通过系统直接输入到病历当中;6个月有视物追踪的观察，是否有斜视，屈光的筛查等。4岁的时候我们增加了视力的检查，眼轴的检查，角膜曲率的检查等。

　　建立儿童眼健康与屈光发育档案

　　1、早期筛查及时发现先天性眼病、早产儿视网膜病变以及危及视觉发育的眼病，早治疗早康复

　　2、及早发现弱视斜视易感因素，发现近视易感儿童提早做预防干预

　　3、建立儿童近视预测系统，控制近视的发生发展

　　4、建立儿童眼数据库，得到各年龄正常视力，正常屈光度，眼轴长度和曲率儿童屈光度的正常值数据

　　5、通过网络平台可实现转诊、远程会诊、培训和健康宣教