浙二医院眼科孙朝晖：弱视的诊断治疗

今天与大家一起复习一下弱视的诊断与治疗。这是一个非常常见的疾病，我为什么会选择这个题目呢，因为我在临床上还发现有人依然沿用旧的诊断标准，对弱视进行错误的诊断，例如将一些正常的病人诊断为弱视，造成了病人不必要的痛苦。

弱视的诊断标准

在2011年中华医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组中我们形成了《弱视诊断专家共识》。在共识中我们强调，弱视的诊断一定要找到弱视的病因，还有就是要强调年龄。就是不同年龄儿童视力有不同的正常下限值，3-5岁儿童：0.5；6-7岁儿童：0.7。但是并不是孩子的视力达到0.5，那么这个小孩视力就是正常的。因为他也有可能会存在一些弱视的病因，例如他会有远视，但是他的视力依然可以达到0.5 ，那这时候我们应该诊断他为弱视。

再看一下美国的眼科指南。指南中指出，弱视是单侧的，或在少见情况下为双侧的最佳矫正视力的下降，这种情况发生与其他方面均正常的眼中，但它矫正视力达不到正常的年龄视觉。跟我们原来的想法相反，因为我们认为弱视大部分是双侧的，但是我们回想一下未经治疗的成人弱视，是不是大部分都是单侧的，很少有双侧的病人。所以说，从前面那些故事那些双侧的弱视来讲，必定有一些夸大的诊断。另外来讲，视力不再是弱视诊断的唯一目标，还有一些是其他功能的异常，例如对比敏感度和调节的缺陷等。

我们看到弱视与发病年龄有着密切的关系。3个月内发病，受累眼视力≤0.1；3月-3岁：略好一些，但也常常0.1或更差；早年的形觉剥夺很快引起弱视，而且双眼的话会看到有明显的眼球震颤，在先白的时候我们也有看到有明显的眼球震颤，这种病人的手术术后效果也是较差的，并且它与斜视有很强的关联性，在成人的知觉性斜视中往往我们发现他是一个外斜，而在儿童的病人中往往是形成内斜；如果在临床上看到这个病人是属于知觉性的内斜，那么我们可以判断有可能这个病人的发病的时候非常小；30月-8岁，视力下降慢，对治疗效果好。

弱视诊断的争议

争议一：近视会不会引起弱视？（非屈光参差性近视）

观点一：单纯近视的双眼都有相对应的清晰的视物范围，一般不会引起弱视。观点二：高度近视的远点与近点差距很小，多数视物范围模糊，从而会引起弱视。与近视发病年龄及程度相关。

争议二：近视性屈光参差会不会引起弱视？

观点一：近视性屈光参差患者的双眼都有相对应的清晰的视物范围，一般不会引起弱视。

观点二：近视性屈光参差患者的高度数眼的远点与近点差距极小，等于另一种形式的形觉剥夺，故而会引起弱视。推荐观点二。下图是美国的一个关于近视性屈光参差会不会引起弱视的一个研究。

这是我们一个病例，是一个6岁的儿童。我们可以给他检查了一下双眼的矫正视力，一只眼睛的视力是1.0，另一只眼睛是500度的近视，矫正视力是0.4。他没有立体视，眼底检查只是一个近视的眼底，其他没有什么异常。详细的如下图。

我们给他先戴了3个月的眼镜，3个月他来复查。下图是他复查的结果。这个病人应该诊断为左眼弱视。

弱视的检查

如下表所示，不同的年龄有不同的检查方向。2个月之内侧重瞳孔对光的反射，还有简单的注视这种情况；3个月以上可以查他的追随；6个月以后就基本比较稳定，并且有中心注视；3岁以上，可以检查视力了。

    下图是双眼红光反射，最简单的弱视检查方法。主要看一下屈光的问题，有没有斜视，有没有白内障，屈光介质是不是透明。

弱视的治疗

早期的筛查对预防和治疗非常重要。早期可以去除引起弱视的病因，并且可以对弱视进行干预及治疗。

首先需要矫正屈光不正，并且建议首次复诊为配镜后1月，以后3-6月随访一次。并且美国有一项研究表明：单独治疗屈光不正可以提高未治疗的屈光参差参差性和斜视性弱视儿童的视力。所以对于初次来治疗的孩子，我们可以先实行单独治疗屈光不正，对于没有效果的孩子再进行遮盖治疗。因为遮盖治疗对于孩子和家长来说都比较痛苦。

下图是美国眼科学会眼科临床指南中，0-3岁婴幼儿屈光矫正建议。

遮盖治疗

下图也是由美国一项研究得出的结论。具体看下图。全天遮盖的话，是用于没有双眼融合功能的孩子，但是必须要复查频繁。2岁的话2周复查一次，3岁的话3周复查一次，4岁的话就4周复查一次。

遮盖需要注意的几个问题，首先是遮盖性弱视是可逆的；其次，要注意斜视以及复视的问题；然后就是要注意眼贴对皮肤的刺激，如果有刺激的话，可以考虑将眼贴剪小一点。我们还发现，在较年长和十多岁的儿童中，遮盖也是有效的，特别是以前没有进行过治疗的病人。

关于遮盖剂量调整的问题。具体如下图所示。

压抑疗法

压抑疗法比较适合轻中度的弱视，隐性眼球震颤，遮盖依从性差或失败以及维持治疗的患者。压抑疗法的实施具体如下图。

弱视复发的预防

1、如果坚持进行合理的治疗，弱视儿童一般能够恢复到正常或接近正常视力。

2、但是单眼斜视、屈光参差等造成弱视的因素仍然存在时，弱视可能复发。

3、患有弱视的儿童需要持续的监查，约四分之一成功治疗的弱视儿童在停止治疗的第一年内复发。所以遮盖要逐渐放开，戴镜要满12岁。

正在探索中的一些治疗方法

正在探索中的一些治疗方法有感知学习、双眼分视训练、单眼游戏、设计有立体视的游戏，研究比较多，也比较有希望的是分视训练。

下图就是通过戴偏振光的眼镜，让眼睛看到不同的图像，进行俄罗斯方块的训练。

意思是，我们双眼给它输入的强度是不同的。就如下图的示意图。左边是健眼看到的图像，右眼是弱视眼看到的图像，通过输入的强度的不同，最终弱视眼看到的图像比健眼更加清晰。

下图表示是双眼分视下的造成的融合，就是降低你正常眼的信号输入，第二张图所表示的是融合以后所产生的立体视的训练。

还有一些感知训练等。

这些训练由于比较枯燥，主要运用于成人病人。这些治疗是有效的，但是与遮盖效果相比效果有争议。预测训练效果最有意义的是治疗开始时的视力。这些都是一种目前还在探索中的治疗方法。

弱视的常见误诊

1、未考虑年龄与视力发育的关系，单纯凭借0.9或1.0为标准进行弱视的诊断，是目前弱视误诊的的最主要因素。

2、未考虑儿童视力检测的学习曲线，首次检测视力及屈光状态即诊断弱视也是误诊的常见因素。

3、未见弱视的相关危险因素，诊断弱视也是常见的误诊。

4、还有遗传性眼底病早期、细微的黄斑及视神经异常、以及癔症

以下是相关的病例分析

病例一：视盘倾斜综合症

病例二：癔症的病人

总结，弱视一般是单眼发病。诊断需要找出相应的引起弱视的病因，排除眼底以及其他视路疾病。治疗需要去除引起弱视的病因，规范化的抑制健眼。