山东省立医院王利华：双眼单视功能的临床评估

　　在2016年苏州全国眼科年会的斜视弱视与小儿眼病继教第一单元的演讲中，来自山东省立医院王利华教授为我们带来了《双眼单视功能的临床评估》的论文演讲，下面是王教授的演讲主要内容。

　　各位同道，下午好。我今天演讲的是双眼单视功能的临床评估。双眼单视功能大家都知道，指双眼分别看物体，经大脑融象后形成单一的融合图象。

　　双眼单视的解剖和生理基础

　　双眼单视的解剖和生理基础，两眼位于正前方，两眼视野重合，大部分的哺乳动物都是这样的。有些两眼位于两侧的，则没有双眼单视功能。

　　正常双眼单视形成必须具备3个条件

　　1、眼位正位

　　2、两眼视网膜有相似的影像(先天性斜视、高度屈光参差、单眼屈光间质浑浊的婴儿都不能发展为正常的双眼单视)

　　3、时间因素(眼位正位和两眼相似的视网膜影像，在出生后最初3年已经存在)

　　我们一起来复习一下双眼知觉系统

　　双眼知觉系统由两个分开和特殊的成分组成。黄斑外双眼单视(周边双眼单视)提供融合性聚散力;黄斑双眼单视(中心双眼单视)负责精细的立体视。

　　两种视网膜神经细胞

　　1、小神经节细胞：靠近中心凹的视神经节细胞群，几乎全是小神经节细胞——负责色觉和精细轮廓

　　2、大神经节细胞：随着从中心凹视网膜向周边视网膜移行，小神经节细胞逐渐消失，而大神经节细胞群逐渐增加——通过对视觉运动系统释放适当的神经支配以维持融合眼位。

　　小神经节细胞系统和大神经节细胞系统均可以形成立体视。

　　双眼单视的持久性和适应性

　　持久性主要指黄斑双眼单视的持久性。黄斑双眼单视的维持需要两眼视网膜相似的影像和正常眼位的不断刺激(黄斑双眼单视反射终身需要强化)，否则2-3个月(关键期)会丧失黄斑双眼单视(精细立体视)，且与年龄无关。例如，IXT术后持续性ET，单眼获得性白内障。

　　黄斑外双眼单视的耐久性，也就是周边融合。周边融合一旦形成将永远不会完全消失，但会改变为以下形式，大于8Δ的年幼斜视患者将逐渐形成一种知觉适应，由NRC转变为ARC。

　　视皮层对斜视发生反应的适应特性在这两个系统有明显的不同。

　　1、当眼睛偏斜时，黄斑外系统发生作用，年龄7-8岁以上的获得性斜视患者会引起复视;儿童视皮层是具有可塑性的，所以年龄小的患儿也可以发生短暂复视，但通常2-4周后复视被大脑抑制，抑制暗点+ARC。

　　2、对眼位偏斜的耐受。黄斑双眼单视(1/2-2/3PD)，黄斑外双眼单视(8PD)

　　所以说我们斜视矫正，也是以±8个棱镜度为标准。

　　这是中心双眼单视和周边双眼单视的一个不同的特点。刚刚已经提及，需要强调的是，有中心双眼单视就会有周边双眼单视，有周边双眼单视不一定会有中心双眼单视。

　　双眼单视的临床评估包括知觉性融合(Worth-4-D,Bagolini 线性镜)、运动型融合(融合性集合、散开幅度)、立体视觉(远、近)

　　Worth四点灯

　　相信大家对Worth四点灯都非常熟悉，传统的Worth四点灯是一个纸箱形状，主要用于检查视网膜周边融合功能，而对中心窝抑制易漏诊。

　　现在主要是手电筒四点灯，如下图所示，手电筒四点灯与病人的距离不一样，视网膜刺激角也不一样。

　　手电筒worth四点灯原理，远与近Worth-4-D检查能评估抑制暗点的大小(越近看到4个灯，抑制暗点越大)，具体的检查方法：距受检者2米(视网膜投射角为1°)，如看到4个灯则为双眼中心凹融合;如2米远受检者看到2个或3个灯则为一眼中心凹抑制，则再检查看近(周边融合)。

　　举些例子，例如先天性内斜视，2米远他都是看2个灯或者3个灯，另外一只眼睛是抑制的。后天获得性内斜视，如果是完全调节性，他就会看到4个灯，但是如果他看近还有些斜的话，就可能只看到3个灯或2个灯;高AV/A型，他看远是正常的，看近的话就会有复视;还有部分调节性、非调节性这些，他都是单眼抑制的。

　　另外还有单眼注视综合征，这是一个比较特殊的。小度数的内斜，带有异常视网膜对应。这样会出现一个特殊的情况，就是看远的时候，抑制眼刚好落到它的抑制暗点上，所以会看到3个灯。但是看近的时候，刚好超出了它的抑制暗点，它是个正常视网膜对应的时候，就会看到5个灯，如果它是一个异常视网膜对应，就会看到4个灯。这是个比较特殊的情况。

　　外斜视我们用四点灯来检查的话也是一样的，先天性外斜视：全眼抑制;后天性获得性外斜视，间歇性外斜视与视皮层的深度有关，恒定性的外斜视则是全眼抑制。

　　现在有这4种用于低龄儿童知觉融合检查的三点灯。小孩不会说，也不会数数，这个三点灯的原理与四点灯是完全一样的。

　　BAGOLINI 线性镜

　　BAGOLINI 线性镜它主要是检查视网膜的对应，但是它也能检查抑制。可能对于年龄比较小的孩子，他们不能理解，但是我们做了一些卡片，让孩子去认，有时候不懂可以把它画出来。

　　BAGOLINI 线性镜检查在正常的情况下，如果斜视度数超过8Δ，患者看到灯光在“X”的中心，那就是异常的视网膜对应;非注视眼看到线条中断证明存在抑制;大度数外斜可能具有较大的抑制性暗点，使线条的终点在暗点之外而不能被识别。下面是一些具体的例子。

　　内斜视手术前的双眼单视功能，先天性内斜视，全眼抑制;后天获得性内斜视，部分调节性、非调节性的也是全眼抑制。

　　需要注意的是，通过矫正正位，内斜视患儿可以自发地恢复黄斑外双眼单视的NRC，从ARC转变成NRC需要几天到几周时间(与年龄即视皮层可塑性有关)。下图是具体的情况。

　　外斜视手术前的双眼单视功能，先天性外斜视是全眼抑制;后天获得性外斜视，间歇性外斜视与视皮层抑制深度有关，恒定性外斜视则是全眼抑制。

　　另外就是，运动融合检查——融合性的聚散幅度。原理就是，基底向外的三棱镜会引起融合性集合，基底向内的三棱镜对引起融合性散开。

　　立体视觉主要给大家讲的是，不能光看近的立体视，也要看远的立体视，它与双眼视力的关系非常密切，就是你的视力低了，单眼和双眼都会影响正常的双眼单视。

　　看远的立体视，现在有这个Distance Randot Stereotest，看3米远来查看远的立体视。这是非常必要的，因为它和我们国内平常用的同视机是不一样的，你要是间外的话，你用同视机检查，你不能明确他看远是不有真正的立体视，但是用这种的话是可以的。它可以评估间歇性外斜的手术时机。

　　Frisby-Davis Distance (FD2)这个也是检查远立体视的一个方法。

　　我们在双眼单视功能检查的时候，应该要戴矫正眼镜，应在任何眼位分离检查之前进行。检查的顺序如下图。应该最后检查视力，然后才是斜视度。