昆明市儿童医院许江涛：儿童验光配镜

在2016年江苏全国眼科年会中，昆明市儿童医院的许江涛主任带来了《儿童验光配镜》的精彩分享，下面是许主任的演讲主要内容。

各位同道大家上午好，今天跟大家交流的题目是《儿童验光配镜》。

一、儿童验光的检查要点

儿童验光检查属于诊断性验光。用于确定屈光性质与程度，诊断各种屈光性眼病，为治疗性配镜与增视性配镜提供客观依据。在操作上要求客观、静态、快速和准确。验光的方法首选 视网膜检影验光法。配镜处方应以静态客观验光结果为依据。

二、验光前的常规准备

首先要排除眼部无器质性病变，还要初步了解小孩的屈光性质，明确患者的眼位情况，正确选择和使用睫状肌麻痹剂也是很重要的。

三、初步估计患者的屈光状态手段有：

小瞳孔检影：大部分的明显的散光、远视、近视都是可以的。

角膜曲率计：主要是判断角膜的散光程度。

电脑验光仪：对散光的程度和轴向比较准确，但对球镜的判断没有太大价值，因为容易起条件反射。小瞳孔电脑验光结果不能作为儿童配镜的依据。

婴儿屈光筛查仪：适用于3月龄~3岁的婴幼儿，易于完成检查，虽假阳性率偏高，但不易漏诊。

四、睫状肌麻痹剂的选用原则

理想的睫状肌麻痹剂要求：

睫状肌麻痹效果充分、药物作用快速、持续时间短、少或无不良反应。没有一种药物具有上述全部优点，患者对药物的反应也存在个体差异，在临床应用中要结合患者的年龄、屈光类型、眼位、验光目的等诸方面综合考虑，合理选用不同种类的睫状肌麻痹剂。

睫状肌麻痹剂：

1、阿托品：是M胆碱能受体阻断剂，剩余调节量较小，是目前临床上作用最强的睫状肌麻痹剂。药效持续2-3周。使用不当或过量有全身毒性反应，眼膏较眼液安全。

适应症：12岁以下，尤其是≤7岁的儿童和婴幼儿首选。另外就是内斜视、弱视儿童初次验光。混合性散光儿童及需要排除假性近视的儿童。

2、环戊通：是人工合成的强力抗担碱药物，M胆碱能受体阻断剂，睫状肌麻痹作用仅次于阿托品。起效快，药效持续时间≤48小时，眼液浓度0.5%、1%、2%(新生儿禁用)。不良反应与阿托品类似，极偶然可见一过性尿储留及神经精神症状。

适应症：适用于绝大部分的近视儿童、大于7岁且无内斜视(包括内隐斜)的远视儿童、以散光为主要屈光异常(不包括混合性散光)的儿童、不以配镜为目的的儿童屈光状态检查：如视力正常的外斜视及垂直斜视手术前的常规屈光检查、儿童屈光流行病学调查等。

使用方法：奥布卡因1滴(减少刺痛及促进眼内渗透)+0.5%托吡卡胺2滴(加强散瞳)+1%环戊通2-3滴(滴药间隔时间5min)。滴完药后40min验光。

在美国它是儿童验光最主流使用的睫状肌麻痹剂，可用于>6月的婴儿。针对小婴儿验光用0。5%的环戊通与0。5%的托吡卡胺各滴眼1滴即可(美国眼科PPP)。

3、托吡卡胺：是M2胆碱能受体阻断剂，具有阿托品样抗乙酰胆碱作用，药效特续6-8小时。睫状肌麻痹强度与药物浓度密切相关，验光需使用0.5-0.1%的药物浓度。适应症≥12岁的儿童和青少年。

4、复方托品酰胺(美多丽)0.5%托品酰胺抑制副交感神经，0.5%新福林兴奋交感神经。调节麻痹效果优于托吡酰胺，但“在儿童中并没有使作用增强到足以产生适当的睫状肌麻痹程度”，且因瞳孔散开过大，检影球面差明显，影响结果判断。

五、验光的方法

静态视网膜检影法：

儿童验光最可靠、最准确的方法是静态视网膜检影法。被称为测量儿童屈光度的金标准。儿童验光以检影结果为准，如检影技术过硬，大部分患者不必进行后试验。可靠的检影使儿童的屈光不正得以早期矫正，其结果可作为开具婴幼儿眼镜处方的直接参考数据。对年龄过小难以合作的婴幼儿，可镇静催眠后取仰卧位被动开睑检查。10%水合氯醛0.5ml/kg/次(口服或灌肠)，冬非合剂(冬眠宁+非那更)各0.5-1mg/kg/次(静脉滴注)。

视网膜检影法验光：

检影验光的原理：是一种客观检测眼球屈光状态的方法。检查者使用检影镜将光线照射在被检者眼内，摇动检影镜并通过检影镜窥孔观察被检者瞳孔区反射光的影动方向，以判断受检者的屈光状态，找到远点位置，再用矫正镜片将受检者的远点调整至无穷远处(在光学上形成模拟的正视眼)，矫正镜片的度数即为受检者的屈光度。

光线的反射过程：视网膜检影镜发出白色可见光——>受检者瞳孔——>眼底视网膜(反射镜面)——>红色反射光——>瞳孔——>出眼

影动的类型、成因和意义：瞳孔反光的影动包括顺动、逆动和中和。瞳孔区影动呈顺动说明受检眼的远点在其眼后的某一位置，其屈光状态为远视;瞳孔区影动呈逆动说明受检者的远点在眼前的某一外置，其屈光状态为近视;瞳孔区充满光影而影动消失，说明受检眼的远点位于无穷远处，其屈光为正视。

视网膜检影法验光：

影动的中和 顺动时在试镜架上加正球镜，逆动时在试镜架上加负球镜，分别检查水平方向和垂直方向的影动，直至达到中和点。将初步检影度数转化为矫正检影度数——>检影距离为0.5M或1M时，远视的检影度数减去2D或1D，近视的检影度数加上2D或1D，得出患者的屈光度。

视网膜检影法验光：

中和点的判断 瞳孔区出现一片光亮而影动消失时即达到中和点。由于有球面差的存在，检查者很难看到瞳孔区绝对的影动消失。当瞳孔区影动由暗变为明亮，速度由慢变为快，光带(光点)由宽逐渐变窄时，预示即将到达中和点。也可以通过影动由顺利向逆动转化或由逆动向顺动转化的屈光度来判断中和点。如在工作距离影动难以判断，前倾位影动变为顺动，后仰位影动变为逆动，则工作距离的影动为中和状态。

镜片联合：

一镜片处方如果含有散光，可以写成两种处方形式。处方的球镜屈光度可选择两个主子午线的任何一个屈光度，这样另一个轴向即为散光度数。

采用球柱镜合法，如把低屈光度子午线的检影度数作为球镜，所联合的柱镜度数即为高屈光度子午线与低屈光度子午线的检影度数差值，柱镜轴向与低屈光度子午线一致。

镜片形式的转化：

保持镜片的屈光度而改变其理论上的形式或处方形式称为转化。

球柱镜处方转化规则：

(1)将球镜屈光度与柱镜屈光度的代数和作为新的球镜屈光度。

(2)将原柱镜的相反符号作为新柱镜的符号，柱镜度数不变。

(3)原散光轴向>90º则减90º作为新散光轴向，≤90º则加90º作为新散光轴向。

儿童配镜处方原则：

儿童屈光不正的矫正应该强调个性化，应依据患者的年龄、屈光状态、矫正视力和眼位正确开具眼镜处方。

儿童远视眼的配镜原则：

(1)生理性远视(7岁以前200度以下的轻度远视)不配镜。

(2)非生理性的单纯远视不合并弱视以达到最佳矫正视力而不引起视疲劳为原则保留一定调节配镜。

(3)远视合并弱视无眼位异常，考虑弱视眼调节能力欠佳，少量欠矫配镜。

(4)内斜视合并远视，如有调节因素，首次配镜需足矫，之后根据眼位和屈光的变化决定再次配镜的处方。

(5)外斜视合并远视，保证最佳矫正视力的前提下低矫。如合并弱视，应首先保证弱视的治疗，不能过低矫正。

(6)当远视患者有视疲劳和/或代偿头位时，即使祼眼视力和眼位正常，也需适当给予矫正。

儿童的近视眼的配镜原则：

(1)近视无眼位异常和弱视，取矫正视力为1.0-1.2的屈光度数配镜。≤1.50D可间歇戴镜(需要时戴)，≥2.00DS需持续戴镜。

(2)近视眼合并外斜视手术前，取矫正视力达1.5时的屈光度配镜(足矫)，手术眼位矫正以后按常规配镜。

(3)近视眼合并内隐斜视，低矫配镜或配渐变镜(近用区低矫或平光)。

(4)近视眼合并内斜视，手术以前低矫配镜，手术矫正眼位以后按常规配镜。

(5)近视合并弱视，足矫配镜。

(6)儿童高度近视，尽可能足矫正配镜，如难以接受可逐步到位。

儿童散光的配镜原则：

(1)>1.00D的儿童散光原则上一律足矫正。

(2)≤1.00D的逆规散光和斜轴散光也应矫正。

(3)患者有祼眼视力不良、视觉疲劳、电视性斜颈三种情况中的任何一种时，≤1.00DC的顺规散光也要矫正。

(4)混合性散光本质上是轴位性的柱镜性屈光不正，只有按镜片联合给予足矫正，才能把视网膜前、后的焦线均移到视网膜黄斑中心凹上，并且结成清晰的焦点。球柱镜片联合表达形式上的远视球镜部分欠矫，结果是导致戴镜后形成新的散光状态，而散光是不能以调节代偿的;混合性散光镜片联合表达形式上的远视球镜欠矫，必然会影响弱视治疗的效果。因而，混合性散光应按检影后的镜片联合给予足矫正。

儿童屈光参差的配镜原则：

(1)无眼位异常和弱视，在保证最佳矫正视力的前提下，减少两眼屈光度差值配镜。

(2)合并弱视，首先保证弱视治疗，避免弱视眼过度低矫。

(3)远视屈光参差合并间歇性外斜视，在不减少最佳矫正视力的前提下，高度数一侧眼适当多减低远视屈光度配镜以减小双眼的像差。

(4)远视性屈光参差合并内斜视，原则上予足矫正。

儿童白内障术后配镜：

(1)手术以后应及时屈光矫正。

(2)无晶体或人工晶体眼远视需足矫或过矫。

(3)学龄期儿童术后需同时配制远用足矫和近用过矫远视镜(过矫+3D)、配双焦点眼镜或多焦点渐变镜。

婴儿先天性白内障术后配镜(欧美)：

无晶体眼佩戴角膜接触镜：术后一周适配硅胶软镜或RGP，2岁前定期验光换镜，早期+2D过矫+1D。有近距离学习要求后配戴下方正附加的双焦点眼镜。

人工晶体眼佩戴框架眼镜：术后一月验光配镜，2岁前过矫为2D近视，2岁后矫正为正视，有阅读要求后配视远正视，视近下加+3D双焦镜。

先天性青光眼的屈光矫正：

先天性青光眼必然并发近视、由于角膜扩张变形，故会形成明显的散光，并可并发弱视。手术有效控制眼压后，对其近视和散光应足矫正。眼压控制良好的患者，近视度数可随眼球的回复逐渐下降，应注意动态屈光变化，及时更换眼镜。