上海五官科医院戴锦晖：视知觉训练在疑难弱视治疗中的应用（下）

视力残疾患者的视知觉训练

　　前面我讲的常规训练也就是弱视训练，通过视觉训练有可能提高他的视力。后面我想与大家分享的是我做的一些伴有视力残疾的这部分患儿的案例。如果我们通过视觉训练可以提高这部分患儿的视力，如黄斑病变、青光眼、视路疾病等，就需要注视稳定性训练、扩大视野训练等，如果是黄斑病变的话，它的黄斑视力是非常差的，那么注视稳定性训练就会非常重要，如果你的注视不稳定，它的视功能是非常差的；还有青光眼的视野能不能扩大等；青少年儿童现阶段有学习的任务，那么这些视力残疾的儿童，我们是不是可以通过一些训练来改善他们的阅读能力?

　　这是我做的一项“电子助视器辅助视知觉训练对提高视力残疾儿童视功能及生活质量的作用”的研究。什么是电子助视器呢？相信有接触低视力儿童康复的人会有了解，电子助视器就像手机一样，对目标物体放大，然后进行训练。

　　我选择的是这么一些病人，大家来看一下，一共有28例患者，双眼视神经萎缩、双眼球震颤、双眼Leber's视神经病变等都有，大多的矫正视力都在0.2及以下，先白术后的大多数效果还是可以的，但是如果伴有眼球震颤或者先天性小眼球的，这部分人的视力其实是很差的；碰到这一类的病人，家长咨询医生怎么办，医生通常会说，试试看，做做弱视训练吧，其实常规的弱视训练对于这一类的病人几乎是无效的，训练一段时间之后，家长一般很难坚持下来。我从低视力的角度出发，给予助视器的帮助，大家设想一下，一个矫正视力只有0.05的患者能够正常阅读吗？

　　如下图所示，前面的28例患者，我分为了两组，一组是只用视觉训练治疗，另一组是电子助视器+视觉训练。训练前及训练后3、6个月检测视力、屈光度、阅读能力、生活质量等。

　　那么通过训练之后，无论是助视器+视觉训练组或者单纯的视觉训练组，他的视觉功能都有所提高，但是在助视器的使用下，视觉功能的提升更加明显。就是说，在这种情况下，让他单纯的进行训练很难，如果使用电子助视器，注视目标会在电子助视器的帮助下变大，儿童使用训练起来会更加熟练一些，阅读速度也会明显提高。

　　这是一个阅读的训练，N5、N10、N20相当于我们平常的字体大小，五号、三号、一号这些字体的阅读。发现有助视器的一组，他的阅读速度明显提高，而在单纯的视觉训练组，他的阅读速度有提高，但是无统计学意义。

　　看看生活质量方面的，这个表是国际上低视力适用的看生活质量方面的表。有意义的是这八项，辨认街对面是男孩女孩，看到街对面的人打招呼，看黑板，在车上看标识，这是针对远视力的；一尺距离看书，穿针，继续阅读下一行字，与朋友相比自己的视力，这些是属于近视力。从远和近视的功能来说，这八个指标是有显著性意义的。

　　这28例病患的评价结果是，电子助视器辅助的视知觉训练后视力残疾儿童的裸眼视力、近视、最佳矫正视力较训练前相比有明显提高；还有就是电子助视器辅助视知觉训练后视力残疾儿童的阅读能力明显提高，生活质量有所提高。当然这些病例改善也还不是非常大，因为我们也才做了半年，我们的训练还是比较简单的，比如说现在有更高级的视知觉训练软件，他训练的模式更多，还有训练时间也许更长一点，也许训练效果会更好。从这些例子来说，其实我们只是给大家一个提示，对于视力残疾的儿童，矫正视力只有0.1以下，假如矫正视力在0.1以上，训练效果可能会更好。我们现在还在不断的收集一些新的病人，希望能够训练到一年或者更长的时间，对于这一部分视力残疾或者要进盲校的儿童，是不是可以通过训练提高改善他们的视力，矫正到0.12、0.2甚至提高到0.3，我们就叫“脱残”了；对于正常的学校，我们还有一些助视器方面的使用，假如一个矫正视力只有0.1的儿童，他怎样上课？我可以在他的课桌上配一个电子助视器，可以将黑板上的东西投射到电子助视器上，这些都是政府对视力残疾儿童提供的有效的帮助。

青光眼的视知觉训练

　　那么青光眼病人能不能通过视知觉训练来改善他们的视野呢？下图是我的研究生在2013年做的一项研究，他选择了这一类的病人6人，平均年龄35岁，平均病程9年，在病情控制还是比较稳定的情况下，对他们进行固视稳定性训练和对比敏感度训练。用的是MP-1微视野计并自带生物反馈训练模块，训练的频次以及检测的时间如下图所示。

　　通过结果显示，训练后注视稳定性明显上升，对比敏感度明显改善。成年人我们通过视知觉刺激的这种训练，也是有可能改善我们通常认为视野不可逆的情况；当然前提是，青光眼相对稳定，通过手术眼压已经控制稳定的，病情已经不大进展，如果是进展的话，我们这些微小的改变是无效的，根本无法抵挡他以后更严重的进展。

青光眼视野扩大训练

　　我们再看一下文献上的研究。这里有一篇文献报告是2014年的，是一个青光眼视野扩大训练，他选择的是一个前瞻性的随机双盲对照研究。他的病患的病情也是稳定的，稳定至少1年的。最终有30人完成随访，随机分成15人一组进行对照；使用电脑终端训练，在视野正常和缺损区交界处给予交替反复的光信息刺激；训练为期3月，每周训练6天，每天一小时(2*0.5h)；第一次训练3个月后，停止训练3个月，再训练3个月。

　　训练后，我们发现，大部分病人对视觉刺激有反应的面积增加，视野扩大，通过两组的对照，该数据是有统计学意义的。青光眼病人按道理来说的是不可逆的，因为它神经节细胞已经凋亡了，还有大脑中枢的；但是在研究者认为是突触重塑发挥作用，也是说我们大脑的高级中枢与低级中枢以及视神经的这种投射，当一条通路已经被阻断之后，他有可能在旁边形成一种新的连接，突触的重塑，现在有新的观点，神经是可以再生的。那么像这种的话，给予我们视知觉训练或者视功能重建的提示是，即使原来视功能消失了，那么我们是不是可以把原来丧失的功能重新连接，如果不能重新连接，我们是不是可以有一种新的环路，新的突触的新建。我们青光眼是不是也可以得到改善，提高视功能或者是提高视野的扩大。其实这种很多文献报告，就例如前面所说的眼球震颤，眼球震颤是属于器质性病变吗？很多深度的眼球震颤，它不伴有其他毛病但是它视功能的改善就是非常困难。如果眼球震颤通过一种手术的干预，例如眼外肌的一种手术来改善眼球震颤的幅度，在此基础上，结合视知觉训练，并且儿童的可塑性非常强，那么他视力的改善是非常有用的。

结语

　　就如我前面介绍的电子助视器，目前电子助视器的应用已经越来越广泛，大家的手机其实就是一个电子助视器，它可以把我们的任何东西放大，那么对于儿童，现在更多的视功能训练软件用在手机上面，我们助视器也是在手机上面，其实可以把它改善，有了这个东西以后，对于视力残疾的儿童帮助是非常大的，我们的训练软件可以装在上面，他随时可以进行训练，并且可以提高儿童训练的兴趣，这是我今天想与大家交流的内容。

　　其实大家接触更多的可能是常规的弱视训练，常规弱视训练如果用在这上面的话，可能效果会更好，可能唯一的缺点就是费用相对会贵一点。在我的接触的儿童弱视训练中，很多家长对于费用方面还是挺在乎的。在我上面的28例的病例中，用电子助视器的是14人，电子助视器是我免费送给他们的。这个电子助视器，有相当一部分病人他真的买不起，这个电子助视器是4000多元。这4000多元算贵吗？有很多儿童的视力残疾叫做因病致残，因穷而致残的其实也有很多。其实也有很多早期没有治疗忽视了，比如有的患者他8岁才来治疗先天性白内障，还有家里有眼球震颤家族史的也有很多，那么他最后为什么8、10岁才来治疗，其实很多是与经济条件有关系。所以对于视力残疾的儿童，我们有个项目，免费赠送4000多元的助视器，这是一个卫计委的项目，整个项目有两千多万，其中助视器我们可以送70台左右。对于一个病人来说，你送他助视器，他会感激，所以我们这批病人的依从性就会非常好，因为家长的配合。他签好协议之后他说他肯定会配合的。最后的结果也是还可以的，但是提高的话，每个人的提高程度与原发病有点不一样，如果没有单纯的眼球震颤的话，我相信助视器的效果还是相当不错的。

　　我们现在又拿到上海的一个新的项目，也是助视器免费送病人，大概的费用接近一千万元。这种对病人的帮助是非常大的。在江苏、沈阳、广州等地方对于视力残疾儿童的补助是非常大的，例如广州这边据我所知一个人可以给一万元的补助，这是相当高的，但是在上海这边不大可能。我们这个项目对每位视力残疾儿童的补助是五千元，相信对于视力残疾的儿童是非常有帮助的。抛开经济因素而言，我相信视知觉训练对于弱视儿童，无论是常规的，还是伴有复杂性疑难性的弱视成年人，或者有高度近视眼球震颤等患者的训练都有效，对于视力残疾儿童实际上他也会有效果的。今天就与大家交流到这里，谢谢大家！

上一篇：上海五官科医院戴锦晖——视知觉训练在疑难弱视治疗中的应用（上）