上海五官科医院戴锦晖：视知觉训练在疑难弱视治疗中的应用（上）
2017-05-12 11:17:04 来源: 多宝视
回顾2016年儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班。来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的戴锦晖老师为我们带来了《视知觉训练在疑难弱视治疗中的应用》的主题演讲，下面是戴老师演讲的主要内容。
首先非常感谢李晓清主任邀请我今天来参加这个学习班，有机会和大家一起探讨一下视知觉学习在儿童弱视中的应用。我今天和大家讲的是比较复杂的疑难性的弱视。如果伴有眼病的弱视，在实际上的治疗就已经不是传统的弱视治疗了。今天我准备在最后和大家交流一下，就是在伴有眼病甚至残疾的儿童的视功能康复中视知觉学习有什么作用。首先，我们从常规的弱视训练和视知觉训练的概念开始和大家进行交流。
这是一个高度近视的弱视患者，他是7岁过一点。1000度，大家可能在日常生活中也看到过这种情况，他的矫正视力是0.4，并不是很差，但是在他的整个治疗过程中，如何把他的视功能提高、弱视治好，而近视又不加深。可能有很多不同的观点，有些医生不主张弱视训练，担心他的近视会加深，我观点反而觉得，像这种近视性的弱视，常规的训练的效果其实是挺差的。那么我们给他做了一些和视知觉相关的训练，经过半年的训练，他的视功能是逐渐提高的，而他的近视度数并没有明显加深。这是一个例子，大家在平时的临床中肯定也有碰到过。
视觉与视知觉
那么我们现在先来看一下，视觉和视知觉。什么是视觉？什么是视知觉？我现在站在这里，看向会场，会场上有很多各种各样形状的信息投射到我的大脑里面，经过低级视觉中枢的初步处理的主观感受，这是一种视觉。那么视知觉呢，不仅把现场的信息投射到大脑里面，还进行加工，它是各级视觉中枢共同参与的过程。
我们来看更形象的一个示意图，在视觉的层面上，我们看到的是红色近圆形有小柄光亮的物体，但是在视知觉的层面上，经过结合以往的视觉经验，不仅是视觉接收、感知的过程，还是解释、认知的过程，说白了就是一个视觉经验、高级中枢参与的过程。
视知觉缺陷
我们传统的训练，大多是精细、视觉刺激，较少用到高级中枢的认知的一个过程。视知觉的构成包括视觉注意能力、视觉记忆能力、视觉辨别能力、视觉逻辑能力。我们整个视知觉的通路，信息捕获输入在低级视皮层进行特征信息的加工，通过高级视皮层的信息整合，信息整合包括信号调谐、外部噪声排除、内部噪声抑制。最后得到有用的信息的输出，这就是我们的视知觉。
如果这个过程出现了异常缺陷，也就是视知觉缺陷。视知觉缺陷主要是因缺乏练习运用而发育不完善，例如上睑下垂和先白；还有就是大脑更高级中枢的处理能力，没有得到充分的锻炼。
视知觉缺陷的原因有两种，一个是视觉接收缺陷，另一个是视觉认知缺陷。这些导致正常的应发育的视知觉无法建立，实际上就是视觉信息加工缺陷。
视知觉训练的原理
视知觉训练的原理其实就是利用大脑神经系统的可塑性，现在越来越多的研究，包括成人弱视训练的研究，发现成人的弱视也是可治疗的，只不过相对于视觉发育未成熟的儿童来说更加困难。但是他还是具有可塑性的，最经典的例子可能大家也有碰到过，一个单眼弱视的成年人，他从来没有治疗过，他就是高度屈光不正，例如有600度700度的远视或者伴有散光，他另一只眼睛没有弱视，但是由于车祸导致他的那只健康的眼睛失明了，会发现他的另一只眼睛的视力会明显提高，甚至会恢复到接近正常，因为它得到了锻炼，即使是成年人。
第二就是特定视知觉刺激和学习任务。也就是说，对于成年人这种视觉发育成熟、复杂性过了可塑期之后的，通过特定视知觉刺激和学习任务，还是可以激活相关的视知觉信号通路。最终达到矫治和改善大脑神经系统对外界信息加工和处理的能力。若对于视觉还没发育成熟的患者来说，这种效果会更好。
关于视知觉训练的神经机制的观点还是比较有争议的，主要有两种说法，一种是低级视皮质自发交互整合VS高级皮层功能区直接反馈调谐；另一种是训练效果源于特征加工和调谐优化的共同提高。
从下面的示意图可以看出，低级视皮层主要是特征加工模块，主要包括运动方向和眼别调向等，传导、交互到高级功能区进行整合编程，例如决策、注意力因素，最后由高级到低级的直接反馈调谐。这就是视知觉训练的机制。
大家看一下，这是一个有很多噪点的背景，中间有很多像钱币一样的图案，我们的视觉训练就是要通过训练捕获到钱币图案，实际上就是要进行专注力的训练。任务不相关的就是背景，任务相关的就是钱币的图案，通过训练，你要很容易的识别到里面钱币，就是任务相关的内容。通过反复的训练之后，两者都可以提高，包括背景的识别以及任务相关的识别。最后，更多提高的是任务相关的信息。这就是视知觉训练的一种模式。
视知觉训练的特点
视知觉训练的特点主要包括特异性以及迁移性。特异性就是指我针对某一个朝向某一个任务训练，然后有明显提高，其他任务是相对的，要有另外一种任务的训练。但是在整个训练有不同的背景，所以我们的训练是有不同朝向不同运动方向以及不同的空间频率等，针对的任务是非常多的。这样一方面能训练不同的知觉训练对应的功能，同时也发现，单纯视力的提高或者某一个任务的提高，能导致下一阶段的任务会更容易学习。这是视觉训练的一个特点。
传统的弱视训练方法
对于传统的弱视训练，大家非常熟悉，视觉刺激的、精细的、光栅、同视机等，这些训练方法对于小朋友来说比较枯燥，比较难坚持，而且同视机的训练还要到医院里面去。对于比较复杂的，例如高度近视、眼球震颤这一类的训练，因为需要更长时间的坚持，所以效果可能会比较差。
基于互联网的视知觉训练
基于互联网的视知觉训练包括了更复杂的训练模块以及训练方式。像注视稳定训练，包括注视训练、追随运动训练、扫视训练，他的训练模块更多；信息提取训练，就如我刚刚前面所说的，抗噪训练，它可以根据你的需要，将背景淡下去，将你需要专注的任务的信息的对比度提高，根据你的视力情况来设计。还有视觉刺激训练以及更高级的视觉技巧训练。
基于互联网的双眼视知觉训练
但从双眼视方面来说，就例如我们传统的同视机、红蓝眼镜，现在有更高级的分视训练、偏振训练。我们来看一下，红蓝眼镜的训练其实就是把一部分信号的过滤掉；现在好一点的就是偏振训练，不过它需要偏振眼镜以及偏振显示器，它也有一个缺点，就是将水平的或垂直的一半的信息给过滤掉，这种训练的效果比红蓝眼镜更好一点；现在更推荐分视训练，分视训练就是两只眼睛戴着一副眼镜，两只眼睛看到的信号是一样的。
视知觉的双眼分视训练
分视训练的话，它可以做到这种，比如戴着分视训练的眼镜，如下图所示，我们假设一侧弱视与对侧眼，它可以将健康眼睛所看到的信息降低其对比度，降到低于弱视眼所看到的对比度。这样就不需要遮盖，可以针对弱视眼进行单眼的弱视训练。有研究发现，如果双眼同时进行训练的话，它提高弱视通路的效率会更高。因此，训练到一定程度的时候，可以将健眼那边的背景对比度信号降到与弱视眼一样，即使一个眼睛0.1，一个眼睛0.2，你可以同时进行双眼视训练，这是双眼分视训练的一个优点。
基于互联网视知觉训练的适应症
视知觉训练可以说适应任何类型的弱视，儿童复杂性弱视，例如前面所说的高度屈光不正以及眼球震颤等；成人弱视；其他常规弱视治疗效果欠佳的弱视；视功能严重受损的视力残疾患者，就如前面所说的，如果伴有先天性发育异常的，或者其他的眼病，这部分不是纯粹的我们通常所说的弱视，这部分病人我们是不是能通过一些训练，来改善他们的视功能。
这是一个6岁双眼水平震颤的小男孩，屈光度没什么，散光有点高，矫正视力0.25。通过半年多的训练之后，他的视功能明显改善的。
再看另外一个，一个中高度近视的患儿，因为他伴有眼球震颤，相对来说训练就会复杂一些；通过训练之后，第一年的训练效果不是很理想，看到第二年的效果显著性提高。
视知觉训练的注意事项
和大多数训练一样，视知觉训练首先要解除引起弱视的病因，例如先天性的上睑下垂、高度屈光不正或者眼球震颤伴有代偿眼位的，这些如果你能把眼位矫正或眼球震颤减轻，在此基础上，他训练的效果才会更好。个性化训练是视知觉训练的一个特点，因为不同的病人，不同的视力情况，不可能纯粹的红光闪烁或一个视觉刺激就行了，他是有针对性的训练方案；还有就是需要定期复查以调整训练方案。
未完待续......
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首先非常感谢李晓清主任邀请我今天来参加这个学习班，有机会和大家一起探讨一下视知觉学习在儿童弱视中的应用。我今天和大家讲的是比较复杂的疑难性的弱视。如果伴有眼病的弱视，在实际上的治疗就已经不是传统的弱视治疗了。今天我准备在最后和大家交流一下，就是在伴有眼病甚至残疾的儿童的视功能康复中视知觉学习有什么作用。首先，我们从常规的弱视训练和视知觉训练的概念开始和大家进行交流。
这是一个高度近视的弱视患者，他是7岁过一点。1000度，大家可能在日常生活中也看到过这种情况，他的矫正视力是0.4，并不是很差，但是在他的整个治疗过程中，如何把他的视功能提高、弱视治好，而近视又不加深。可能有很多不同的观点，有些医生不主张弱视训练，担心他的近视会加深，我观点反而觉得，像这种近视性的弱视，常规的训练的效果其实是挺差的。那么我们给他做了一些和视知觉相关的训练，经过半年的训练，他的视功能是逐渐提高的，而他的近视度数并没有明显加深。这是一个例子，大家在平时的临床中肯定也有碰到过。
视觉与视知觉
那么我们现在先来看一下，视觉和视知觉。什么是视觉？什么是视知觉？我现在站在这里，看向会场，会场上有很多各种各样形状的信息投射到我的大脑里面，经过低级视觉中枢的初步处理的主观感受，这是一种视觉。那么视知觉呢，不仅把现场的信息投射到大脑里面，还进行加工，它是各级视觉中枢共同参与的过程。
我们来看更形象的一个示意图，在视觉的层面上，我们看到的是红色近圆形有小柄光亮的物体，但是在视知觉的层面上，经过结合以往的视觉经验，不仅是视觉接收、感知的过程，还是解释、认知的过程，说白了就是一个视觉经验、高级中枢参与的过程。
视知觉缺陷
我们传统的训练，大多是精细、视觉刺激，较少用到高级中枢的认知的一个过程。视知觉的构成包括视觉注意能力、视觉记忆能力、视觉辨别能力、视觉逻辑能力。我们整个视知觉的通路，信息捕获输入在低级视皮层进行特征信息的加工，通过高级视皮层的信息整合，信息整合包括信号调谐、外部噪声排除、内部噪声抑制。最后得到有用的信息的输出，这就是我们的视知觉。
如果这个过程出现了异常缺陷，也就是视知觉缺陷。视知觉缺陷主要是因缺乏练习运用而发育不完善，例如上睑下垂和先白；还有就是大脑更高级中枢的处理能力，没有得到充分的锻炼。
视知觉训练的原理
视知觉训练的原理其实就是利用大脑神经系统的可塑性，现在越来越多的研究，包括成人弱视训练的研究，发现成人的弱视也是可治疗的，只不过相对于视觉发育未成熟的儿童来说更加困难。但是他还是具有可塑性的，最经典的例子可能大家也有碰到过，一个单眼弱视的成年人，他从来没有治疗过，他就是高度屈光不正，例如有600度700度的远视或者伴有散光，他另一只眼睛没有弱视，但是由于车祸导致他的那只健康的眼睛失明了，会发现他的另一只眼睛的视力会明显提高，甚至会恢复到接近正常，因为它得到了锻炼，即使是成年人。
第二就是特定视知觉刺激和学习任务。也就是说，对于成年人这种视觉发育成熟、复杂性过了可塑期之后的，通过特定视知觉刺激和学习任务，还是可以激活相关的视知觉信号通路。最终达到矫治和改善大脑神经系统对外界信息加工和处理的能力。若对于视觉还没发育成熟的患者来说，这种效果会更好。
关于视知觉训练的神经机制的观点还是比较有争议的，主要有两种说法，一种是低级视皮质自发交互整合VS高级皮层功能区直接反馈调谐；另一种是训练效果源于特征加工和调谐优化的共同提高。
大家看一下，这是一个有很多噪点的背景，中间有很多像钱币一样的图案，我们的视觉训练就是要通过训练捕获到钱币图案，实际上就是要进行专注力的训练。任务不相关的就是背景，任务相关的就是钱币的图案，通过训练，你要很容易的识别到里面钱币，就是任务相关的内容。通过反复的训练之后，两者都可以提高，包括背景的识别以及任务相关的识别。最后，更多提高的是任务相关的信息。这就是视知觉训练的一种模式。
视知觉训练的特点
视知觉训练的特点主要包括特异性以及迁移性。特异性就是指我针对某一个朝向某一个任务训练，然后有明显提高，其他任务是相对的，要有另外一种任务的训练。但是在整个训练有不同的背景，所以我们的训练是有不同朝向不同运动方向以及不同的空间频率等，针对的任务是非常多的。这样一方面能训练不同的知觉训练对应的功能，同时也发现，单纯视力的提高或者某一个任务的提高，能导致下一阶段的任务会更容易学习。这是视觉训练的一个特点。
传统的弱视训练方法
对于传统的弱视训练，大家非常熟悉，视觉刺激的、精细的、光栅、同视机等，这些训练方法对于小朋友来说比较枯燥，比较难坚持，而且同视机的训练还要到医院里面去。对于比较复杂的，例如高度近视、眼球震颤这一类的训练，因为需要更长时间的坚持，所以效果可能会比较差。
基于互联网的视知觉训练
基于互联网的视知觉训练包括了更复杂的训练模块以及训练方式。像注视稳定训练，包括注视训练、追随运动训练、扫视训练，他的训练模块更多；信息提取训练，就如我刚刚前面所说的，抗噪训练，它可以根据你的需要，将背景淡下去，将你需要专注的任务的信息的对比度提高，根据你的视力情况来设计。还有视觉刺激训练以及更高级的视觉技巧训练。
基于互联网的双眼视知觉训练
但从双眼视方面来说，就例如我们传统的同视机、红蓝眼镜，现在有更高级的分视训练、偏振训练。我们来看一下，红蓝眼镜的训练其实就是把一部分信号的过滤掉；现在好一点的就是偏振训练，不过它需要偏振眼镜以及偏振显示器，它也有一个缺点，就是将水平的或垂直的一半的信息给过滤掉，这种训练的效果比红蓝眼镜更好一点；现在更推荐分视训练，分视训练就是两只眼睛戴着一副眼镜，两只眼睛看到的信号是一样的。
视知觉的双眼分视训练
分视训练的话，它可以做到这种，比如戴着分视训练的眼镜，如下图所示，我们假设一侧弱视与对侧眼，它可以将健康眼睛所看到的信息降低其对比度，降到低于弱视眼所看到的对比度。这样就不需要遮盖，可以针对弱视眼进行单眼的弱视训练。有研究发现，如果双眼同时进行训练的话，它提高弱视通路的效率会更高。因此，训练到一定程度的时候，可以将健眼那边的背景对比度信号降到与弱视眼一样，即使一个眼睛0.1，一个眼睛0.2，你可以同时进行双眼视训练，这是双眼分视训练的一个优点。
视知觉的双眼分视训练的优点是，减少心理影响、增加依从性；双眼分视，单眼项目和双眼项目均可训练；同时改善单眼和双眼视知觉缺陷通路。
基于互联网视知觉训练的适应症
视知觉训练可以说适应任何类型的弱视，儿童复杂性弱视，例如前面所说的高度屈光不正以及眼球震颤等；成人弱视；其他常规弱视治疗效果欠佳的弱视；视功能严重受损的视力残疾患者，就如前面所说的，如果伴有先天性发育异常的，或者其他的眼病，这部分不是纯粹的我们通常所说的弱视，这部分病人我们是不是能通过一些训练，来改善他们的视功能。
这是一个6岁双眼水平震颤的小男孩，屈光度没什么，散光有点高，矫正视力0.25。通过半年多的训练之后，他的视功能明显改善的。
再看另外一个，一个中高度近视的患儿，因为他伴有眼球震颤，相对来说训练就会复杂一些；通过训练之后，第一年的训练效果不是很理想，看到第二年的效果显著性提高。
视知觉训练的注意事项
和大多数训练一样，视知觉训练首先要解除引起弱视的病因，例如先天性的上睑下垂、高度屈光不正或者眼球震颤伴有代偿眼位的，这些如果你能把眼位矫正或眼球震颤减轻，在此基础上，他训练的效果才会更好。个性化训练是视知觉训练的一个特点，因为不同的病人，不同的视力情况，不可能纯粹的红光闪烁或一个视觉刺激就行了，他是有针对性的训练方案；还有就是需要定期复查以调整训练方案。
请关注本公众号下期内容，上海五官科医院戴锦晖：视知觉训练在疑难弱视治疗中的应用（下）——视知觉训练在视力残疾儿童中的应用
