北京大学人民医院吴夕：《内斜视弱视病例分析》（下）
2017-07-10 17:14:38 来源: 多宝视
在上一篇文章当中，吴夕教授以1岁半内斜视小女孩为例，给我们详细介绍了整个治疗过程的步骤以及遇到的问题、最后是怎么解决的。这一篇主要以3岁耿某的弱视病例为例进行详细的讲解。下面是吴夕教授演讲的主要内容。
弱视的定义
专家共识中关于弱视的定义很长很绕，首先一个条件就是，在儿童视觉发育还没有成熟的阶段，发生了弱视，条件是单眼因素多，包括先天性白内障早期的、中高度远视的屈光不正等。
什么是异常的视觉经验？其实主要的就是几点。第一点，视网膜成像不清晰，你想有散光的有远视的，看近不清看远也不清，小孩需要视觉条件好的发育期，否则发育不起来。我们对家长这么说，小孩从出生到现在就没有看清楚过。会有家长说，小孩子这么小戴眼镜很不可理解。可是当小孩一试戴上小眼镜，小孩他很高兴立刻表示要将眼镜拿回家去。视觉变得清晰了，有些小孩子还会说，妈妈你脸上的皱纹我都看到了。也就是说小孩的视网膜图像从来没有清晰过，也没有机会清晰。
还有就是双眼视网膜对应点的物像，指的是双眼条件，一个清楚一个不清楚，屈光参差，看不清。眼位偏离视轴不平行，对应关系发生了改变，都是异常的视觉经验。所以光学矫正是很重要的。如果不是的话，视觉中枢的功能发育不平衡，就会有缺陷，传导中心就会有障碍，双眼立体功能就会有缺失。
一查视力会发现，两眼视力是不平衡的，看近右眼0.08，左眼0.6，3岁左眼差不多接近正常。看远不好看，那么近视力呢？近视力也不好，左眼才0.12，所以就要提高警惕了，不能放她走了。家长告诉我们，在4个月查体的时候一只眼睛视力不是很好。足月剖宫产什么都正常。眼位也是正，我们眼结构检查，裂隙灯下，角膜、瞳孔、晶体所看到的都看了，没问题。接下来怎么办？散瞳验光！
我们说小姑娘你做做生物测量，看看眼睛结构怎么样。果不然，差了一点多毫米，快2毫米，你想1毫米300度，你算算有多少度，这就差别大了。你要告诉家长阿托品要怎么点，一定要好好点，要不家长晚上打电话问你就麻烦了。如果能做眼底照相，现在眼底像有360度全景的，不用散瞳的也有。
从散瞳结果可以看出，右眼有650度，左眼有300度，我们一定要查注视性质，现在很多直接眼底镜上面有同心圆的圈，让小孩把好眼盖起来，看这个圈，黄斑中心凹正好落在这个圈的中央，那就是中心注视；出圈，落在一圈两圈三圈，就是周边注视，我们看小孩是零环，就是中心注视。这个屈光度可以看出来是屈光参差，右眼比较厉害，跟我们排查视力是相同的。
反过来说呢，屈光参差性弱视的定义是双眼远视性球镜屈光度相差≥1.50D，或柱镜屈光度数相差≥1.00D，屈光度数较高眼形成的弱视。
美国眼科临床指南PPP里面指出，如果两眼远视屈光度相差大于+4.00Ds，100%患弱视，相差的度数越大，弱视的可能性会更大。但是散光就不一定了，双眼散光弱视的程度并不轻。而近视的话，一般来说近视造成的弱视程度是轻的，小婴儿不能看那么远，他近距离的刺激可以使视网膜得到发育，等到他慢慢长大，孩子视力有点提高了，那时候才有弱视。所以，近视性的屈光参差，双眼相差≥-4.00Ds，50%发生弱视。
我们看看那个小孩怎么配眼镜。对于远视来说，这个小孩是3岁，两眼屈光参差大于150度，就要考虑配眼镜，要干预。你看年龄越小的，0-1岁的远视，两眼差异大于250度，也就是说这小孩大300度。近视的话起点就越高，也就是影响小，干预轻。
所以我们给小孩试戴，妈妈是满腹狐疑，双眼差那么大，怎么戴眼镜？可是小孩戴得很高兴，不拒绝，她说挺清楚的。我们问她头晕不晕，她说还好，我们把她生理性的远视减了点，让她戴两周之后，瞳孔慢慢缩了，最好在大瞳孔下戴，当时就配镜，不要等3周之后再验配。在家中进行一些短小遮盖，尝试一下，从2个小时，3个小时，再到半天、全天。然后遮盖一个月后，眼睛就慢慢适应了，然后我们复查就可以制定方案治疗了。
遮盖加戴镜1个月复查，左眼视力戴镜0.2，3个月后，左眼视力0.3，4个月后，左眼视力0.6，还是提升得挺快的，这个家长很上心。到今年4月份，眼镜坏了，就没戴了，觉得视力有提升，遮盖什么的就开始放松了，眼镜坏了就没有及时来验配，视力就回退了。家伙在那很疑惑，怎么回退了，视力不是好些了吗？实际上还没有治好呢，还没有稳定呢。弱视单眼治疗，视力达到1.0，还要至少巩固半年，才能比较稳定。因此告诉他，要重新配眼镜，重新遮盖，盖全天，还做了些视觉训练。
你们想一下，这小孩预后好不好？第一，发现的年龄比较早，尽管当时4个月没有治疗；第二，如果是旁中心注视，也就是偏心注视的时候，治疗就困难比较大，我们就要采取后像，海丁格刷等。现在他这样的话，也还是可以的。
我们经常在基层看到，有些小朋友都上学了，甚至有10岁以上的，才发现有远视。我们根据不同的年龄段，用不同的矫正方式。像这种高度的远视，戴框架眼镜戴不上，孩子会头晕。虽然孩子的忍受力大也就是能接受的承受力好，但是8岁以上的孩子，这么高度数，两眼差别这么大，会引起头晕、不舒服，而且经常会不给你遮盖，我们会首选RGP。RGP减少两眼视差，减小两眼物像不等之差。戴左眼，右眼不用戴，然后遮盖。回家遮盖4小时以上，或者6小时，学校里面可能有困难，家长要监督。
目前，对于弱视治疗有效的年龄不再进行界定，不是说你12岁以上了，就没戏了。任何年龄、年长儿童都应当提供治疗进行尝试。
双眼弱视影响大不大呢？中高度远视、高度散光的孩子大有人在，也会造成弱视。我们有时候会遇到李丽华老师所说的，经过正规的训练矫正，视力老不提高的，而且不能用度数来解释他这个，我们要考虑他的调节因素。
我们最后来说这个表，这个表教科书上也有。当你双眼屈光不正，例如伴有斜视或无斜视的，例如小年龄段9个月的小孩，没散瞳，验光400度，双眼一样。9个月的小孩，要不要处理？表中0~1岁，远视（无斜视）的起点是600度，他只要看近距离就可以了，然后慢慢发育，因为生理性的正视化，他是慢慢的往下。所以就没处理，继续观察。散光一般大于200度的话，就要进行矫正。
弱视的危险因素第一是强调单眼因素，斜视放在第一位，第二就是屈光参差。
远视性的屈光参差，我们一般都给他戴隐形眼镜，还要注意查他的注视性质。
对于散光，3岁的孩子，混合性的散光，昨天我们也讲了，混合性的散光比较严重，这种肯定要戴镜矫正。一般这种3岁的小孩，能够合作的，能给他试戴就尽量试戴。基本上我们要把生理性远视减掉，如果是大散光，要减掉50度，减太多会影响视力。
旁中心注视和中心注视，都是以遮盖和训练为主。大瞳孔下就可以直接戴镜。
对于青少年近视，只要这小孩原本视力正常的，突然有一只眼睛视力下降了，我们一测眼轴也长了，两眼不平衡，近视开始了，生长高峰也到了，我们一般主动给他介绍角膜塑形镜。我们并不推广这怎么怎么好，而是以控制的角度，两眼平衡的角度，有效性安全性的角度，告诉他最好采用角膜塑形镜。戴上也清楚，第二天摘了以后，白天两眼视力平衡，又能控制，在生长高峰最关键的时候，把这一段控制好。在18岁以后再做准分子，或者平时戴其他的软镜都可以。
所以弱视呢，经典治疗还是要继续。今天所讲的一些训练，大家回去可以关注一下，绝对不能说否认它。你们都说这些都是为了挣钱什么的，但是它们都是有科学依据的。这个小孩适合做这个的，就做这个，不适合的，就不做。例如100度的远视，视力都很好，又没有其他问题，你还做什么训练？不用做训练。以上就是今天所讲的内容，谢谢大家！
上一篇：北京大学人民医院吴夕：《内斜视弱视病例分析》（上）——儿童斜视病例分析
弱视的定义
专家共识中关于弱视的定义很长很绕，首先一个条件就是，在儿童视觉发育还没有成熟的阶段，发生了弱视，条件是单眼因素多，包括先天性白内障早期的、中高度远视的屈光不正等。
什么是异常的视觉经验？其实主要的就是几点。第一点，视网膜成像不清晰，你想有散光的有远视的，看近不清看远也不清，小孩需要视觉条件好的发育期，否则发育不起来。我们对家长这么说，小孩从出生到现在就没有看清楚过。会有家长说，小孩子这么小戴眼镜很不可理解。可是当小孩一试戴上小眼镜，小孩他很高兴立刻表示要将眼镜拿回家去。视觉变得清晰了，有些小孩子还会说，妈妈你脸上的皱纹我都看到了。也就是说小孩的视网膜图像从来没有清晰过，也没有机会清晰。
还有就是双眼视网膜对应点的物像，指的是双眼条件，一个清楚一个不清楚，屈光参差，看不清。眼位偏离视轴不平行，对应关系发生了改变，都是异常的视觉经验。所以光学矫正是很重要的。如果不是的话，视觉中枢的功能发育不平衡，就会有缺陷，传导中心就会有障碍，双眼立体功能就会有缺失。
儿童弱视病例分析
我们来看这个病例。这小孩到我们这儿玩得挺高兴的，没有半点不适应。这个小孩是我们在幼儿园筛查出来的，妈妈说这小孩怎么可能有问题呢？小孩很活泼很可爱，可是哪知道，她其实都是用一只眼在看东西。一查视力会发现，两眼视力是不平衡的，看近右眼0.08，左眼0.6，3岁左眼差不多接近正常。看远不好看，那么近视力呢？近视力也不好，左眼才0.12，所以就要提高警惕了，不能放她走了。家长告诉我们，在4个月查体的时候一只眼睛视力不是很好。足月剖宫产什么都正常。眼位也是正，我们眼结构检查，裂隙灯下，角膜、瞳孔、晶体所看到的都看了，没问题。接下来怎么办？散瞳验光！
我们说小姑娘你做做生物测量，看看眼睛结构怎么样。果不然，差了一点多毫米，快2毫米，你想1毫米300度，你算算有多少度，这就差别大了。你要告诉家长阿托品要怎么点，一定要好好点，要不家长晚上打电话问你就麻烦了。如果能做眼底照相，现在眼底像有360度全景的，不用散瞳的也有。
从散瞳结果可以看出，右眼有650度，左眼有300度，我们一定要查注视性质，现在很多直接眼底镜上面有同心圆的圈，让小孩把好眼盖起来，看这个圈，黄斑中心凹正好落在这个圈的中央，那就是中心注视；出圈，落在一圈两圈三圈，就是周边注视，我们看小孩是零环，就是中心注视。这个屈光度可以看出来是屈光参差，右眼比较厉害，跟我们排查视力是相同的。
反过来说呢，屈光参差性弱视的定义是双眼远视性球镜屈光度相差≥1.50D，或柱镜屈光度数相差≥1.00D，屈光度数较高眼形成的弱视。
美国眼科临床指南PPP里面指出，如果两眼远视屈光度相差大于+4.00Ds，100%患弱视，相差的度数越大，弱视的可能性会更大。但是散光就不一定了，双眼散光弱视的程度并不轻。而近视的话，一般来说近视造成的弱视程度是轻的，小婴儿不能看那么远，他近距离的刺激可以使视网膜得到发育，等到他慢慢长大，孩子视力有点提高了，那时候才有弱视。所以，近视性的屈光参差，双眼相差≥-4.00Ds，50%发生弱视。
我们看看那个小孩怎么配眼镜。对于远视来说，这个小孩是3岁，两眼屈光参差大于150度，就要考虑配眼镜，要干预。你看年龄越小的，0-1岁的远视，两眼差异大于250度，也就是说这小孩大300度。近视的话起点就越高，也就是影响小，干预轻。
所以我们给小孩试戴，妈妈是满腹狐疑，双眼差那么大，怎么戴眼镜？可是小孩戴得很高兴，不拒绝，她说挺清楚的。我们问她头晕不晕，她说还好，我们把她生理性的远视减了点，让她戴两周之后，瞳孔慢慢缩了，最好在大瞳孔下戴，当时就配镜，不要等3周之后再验配。在家中进行一些短小遮盖，尝试一下，从2个小时，3个小时，再到半天、全天。然后遮盖一个月后，眼睛就慢慢适应了，然后我们复查就可以制定方案治疗了。
遮盖加戴镜1个月复查，左眼视力戴镜0.2，3个月后，左眼视力0.3，4个月后，左眼视力0.6，还是提升得挺快的，这个家长很上心。到今年4月份，眼镜坏了，就没戴了，觉得视力有提升，遮盖什么的就开始放松了，眼镜坏了就没有及时来验配，视力就回退了。家伙在那很疑惑，怎么回退了，视力不是好些了吗？实际上还没有治好呢，还没有稳定呢。弱视单眼治疗，视力达到1.0，还要至少巩固半年，才能比较稳定。因此告诉他，要重新配眼镜，重新遮盖，盖全天，还做了些视觉训练。
你们想一下，这小孩预后好不好？第一，发现的年龄比较早，尽管当时4个月没有治疗；第二，如果是旁中心注视，也就是偏心注视的时候，治疗就困难比较大，我们就要采取后像，海丁格刷等。现在他这样的话，也还是可以的。
我们经常在基层看到，有些小朋友都上学了，甚至有10岁以上的，才发现有远视。我们根据不同的年龄段，用不同的矫正方式。像这种高度的远视，戴框架眼镜戴不上，孩子会头晕。虽然孩子的忍受力大也就是能接受的承受力好，但是8岁以上的孩子，这么高度数，两眼差别这么大，会引起头晕、不舒服，而且经常会不给你遮盖，我们会首选RGP。RGP减少两眼视差，减小两眼物像不等之差。戴左眼，右眼不用戴，然后遮盖。回家遮盖4小时以上，或者6小时，学校里面可能有困难，家长要监督。
目前，对于弱视治疗有效的年龄不再进行界定，不是说你12岁以上了，就没戏了。任何年龄、年长儿童都应当提供治疗进行尝试。
双眼弱视影响大不大呢？中高度远视、高度散光的孩子大有人在，也会造成弱视。我们有时候会遇到李丽华老师所说的，经过正规的训练矫正，视力老不提高的，而且不能用度数来解释他这个，我们要考虑他的调节因素。
我们最后来说这个表，这个表教科书上也有。当你双眼屈光不正，例如伴有斜视或无斜视的，例如小年龄段9个月的小孩，没散瞳，验光400度，双眼一样。9个月的小孩，要不要处理？表中0~1岁，远视（无斜视）的起点是600度，他只要看近距离就可以了，然后慢慢发育，因为生理性的正视化，他是慢慢的往下。所以就没处理，继续观察。散光一般大于200度的话，就要进行矫正。
远视性的屈光参差，我们一般都给他戴隐形眼镜，还要注意查他的注视性质。
对于散光，3岁的孩子，混合性的散光，昨天我们也讲了，混合性的散光比较严重，这种肯定要戴镜矫正。一般这种3岁的小孩，能够合作的，能给他试戴就尽量试戴。基本上我们要把生理性远视减掉，如果是大散光，要减掉50度，减太多会影响视力。
旁中心注视和中心注视，都是以遮盖和训练为主。大瞳孔下就可以直接戴镜。
对于青少年近视，只要这小孩原本视力正常的，突然有一只眼睛视力下降了，我们一测眼轴也长了，两眼不平衡，近视开始了，生长高峰也到了，我们一般主动给他介绍角膜塑形镜。我们并不推广这怎么怎么好，而是以控制的角度，两眼平衡的角度，有效性安全性的角度，告诉他最好采用角膜塑形镜。戴上也清楚，第二天摘了以后，白天两眼视力平衡，又能控制，在生长高峰最关键的时候，把这一段控制好。在18岁以后再做准分子，或者平时戴其他的软镜都可以。
所以弱视呢，经典治疗还是要继续。今天所讲的一些训练，大家回去可以关注一下，绝对不能说否认它。你们都说这些都是为了挣钱什么的，但是它们都是有科学依据的。这个小孩适合做这个的，就做这个，不适合的，就不做。例如100度的远视，视力都很好，又没有其他问题，你还做什么训练？不用做训练。以上就是今天所讲的内容，谢谢大家！
上一篇：北京大学人民医院吴夕：《内斜视弱视病例分析》（上）——儿童斜视病例分析
