弱视复发的相关因素

　　弱视是小儿眼科常见的一种眼病，是一种视觉发育性疾病。而弱视治疗中的最大问题是如何维持治疗后所获得的视力水平。为了解影响弱视远期疗效因素，现将我院门诊从1999年2月至2007年2月资料完整的各种类型的弱视基本治愈者进行长期疗效观察并统计分析报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：本组临床资料完整的弱视患儿共159例（268眼）。其中男72例，女87例；初诊年龄2.5～14岁，平均3.5～6.8岁。年龄<7岁者112例（190眼），7～14岁者47例（78眼）。按照全国儿童弱视斜视防治学组制定的标准进行诊断和疗效评价工作。其中轻度弱视173眼，中度弱视74眼，重度弱视21眼。屈光不正性弱视182眼，屈光参差性弱视37眼，斜视性弱视49眼。

　　1.2　方法：

　　1.2.1　健康宣教：对所有患儿和家长进行弱视的健康宣传教育，让他们了解弱视的一般知识和治疗现状，并要做好长期坚持治疗的决心和对治疗效果的信心。

　　1.2.2　诊断：治疗前常规检查视力用国际标准视力表检查患者的矫正远、近视力。按照全国儿童弱视斜视防治学组规定的弱视分类及疗效评价标准分类及程度考虑到小儿视力发育规律，本组以3～4岁≤0.6，>5岁≤0.8为判断标准。在暗室中使用窥视镜散瞳看眼并查眼位、眼球运动、屈光间质、眼底和注视性质。注视性质：底，根据黄斑中心凹距星状目标的距离，判断中心注视和不同程度的偏心注视。

　　1.2.3　治疗：准确验光配戴矫正眼镜。对于年龄≤8岁或伴有斜视者及影动较为复杂采用1%阿托品眼膏3次/d，连用3d，第4天验光，散瞳验光后小瞳孔复验后戴镜。对于年龄>8岁者采用0.5%托吡卡胺眼药水5min一次连用6次，20min后验光，第2天小瞳孔验光。1个月后复诊1次，3个月复查，酌情调整治疗方案。屈光不正及屈光参差者均配镜矫正。中度和低度远视，球镜减+1.50D，散光全部矫正。高度远视，球镜减+2.50D，散光全部矫正。内斜视远视患儿戴全矫眼镜，散光全部矫正。

　　然后采用以下方法治疗：遮盖法，单眼弱视患儿遮盖健眼，遮盖比例为2岁者2∶1，3岁者3∶1，4岁者4∶1，5岁者5∶1，6岁以上连续遮盖健眼。双眼弱视视力相等，比例则每眼各3d交替遮盖。家庭精细作业：绘画、穿针、拼图、CAM光栅刺激等。增视训练，旁中心注视患儿同时采用红光闪烁、光刷、后像等疗法，每天1次，以促进注视性质改变。同视机正位视训练提高双眼单视功能。

　　定期复查视力、眼位、注视性质和同视机视功能检查。每年或半年散瞳验光一次，根据屈光改变情况更换眼镜。若有斜视查视功能，视功能好先治疗弱视，若视功能达不到二级先手术矫正斜视再治疗弱视。所有患儿在弱视基本治愈结束治疗后均进行了3年以上的随访观察。

　　1.3　疗效评定：按照全国儿童弱视斜视防治学组规定的弱视分类及疗效评价标准。基本治愈：矫正视力提高至0.9或以上者。治愈：经过3年随访，视力仍保持正常者。本文“治愈”包括学组标准中“治愈”和“基本治愈”。本组弱视复发指弱视眼基本治愈后视力又下降到<0.9者，所有弱视复发眼均经散瞳验光证实。数据处理采用卡方检验。

　　2　结果

　　本组268眼弱视基本治愈后有78眼复发，占29.10%。平均视力减退（3.93士0.15）行。

　　2.1　弱视类型与弱视复发的关系：本组资料表明，屈光不正性弱视治愈者所占比例较大，与以往报道相符，与其中绝大多数为中心注视有关。

　　2.2　弱视程度与弱视复发的关系：轻度弱视组与重度弱视组比较P<0.01弱视程度越重，复发的可能也越大。

　　2.3　注视性质与弱视复发的关系：中心注视与旁中心注视比较差异有统计学意义。

　　2.4　初诊年龄与弱视复发的关系：初诊年龄与弱视复发间差异无统计学意义。

　　3　讨论

　　综合治疗是目前治疗弱视最常用和最有效的方法，但临床上确实有一部分儿童在视力达到1.0后再次下降弱视复发的。本组资料表明在268例弱视治愈者中有78例复发约29.10%与以往报道基本相仿。

　　在本组复发病例中有40.54%为屈光参差性弱视，38.8%为斜视性弱视。弱视的复发与弱视的程度密切相关，轻度弱视复发率为14.45%，中度复发率为48.65%，重度弱视复发率为80.95%。

　　Levartovskv等报道，斜视性弱视的视力减退率为46%，斜视性弱视合并屈光参差的视力减退率为79%，屈光参差性弱视的视力减退率为36%；开始治疗时视力在20/60～20/100的患者视力减退率为42%，视力为20/100或以下的患者视力减退率为63%。据此，他认为开始治疗时较低的视力和斜视性屈光参差性弱视治愈后易于出现视力降低。本组资料表明支持上述观点。

　　本组资料也表明旁中心注视的复发率远远高于中心注视，且治疗时间长，提高视力的时间也明显要慢，而且旁中心注视者弱视基本治愈率也明显偏低。Levartovskv认为弱视复发与开始治疗时的年龄无关，本组资料统计的结果与之基本一致。

　　刘家琦和郭静秋认为：引起弱视复发的主要原因是未按医嘱按时复诊，所获得的正常视力尚未巩固即自行停止遮盖；或医生急于求成，提前去除遮盖；或因急于施行斜视矫正术，术后遮盖弱视眼引起复发。本文78例弱视复发患者中，大部分患儿视力正常后自行去除遮盖，部分家长认为眼镜终于可以摘掉，并且半年未来医院复查，有些家长认为去医院太麻烦，所以去一些并不正规的眼镜店电脑验光后直接配镜，以至戴不合适的眼镜延误治疗。所以应向家长及患儿讲清弱视会有复发的可能，以引起其警惕。其中包括去除中一眼遮盖后短期内即视力下降8例，家长过早自行为患儿脱去眼镜17例，非调节性斜视的弱视在停止治疗后未及时手术矫正斜视或术后欠矫、过矫3例。

　　弱视的治疗是视觉发育、健全、巩固的阶段，也是一项医生、患儿、家长长期配合、坚持的一项工作。弱视治疗的依从性直接关系治疗的效果，因此在治疗初期一定要先与家长患儿沟通，让他们了解弱视的相关知识，以更好地配合长期治疗，尽最大可能鼓励患儿及家长，父母的理解力与情感支持对弱视治疗起着非常重要的作用。这是减少弱视复发的第一步。

　　屈光参差性弱视和斜视性弱视应列为重点随访观察对象；而中、重度弱视，尤其是旁中心注视者也应视为弱视易复发患者而加以监测。

　　值得重视的是本组弱视复发病例78眼经过再次规范治疗，并且进行主导眼转换训练。在视力提高后在家庭进行精细目力转换训练。尽量让弱视眼注视，尤其在双眼同时注视时，主动让弱视眼注视，强化弱视眼的注视量及注视主导性。并要求在双眼注视时，注视目标尽量放在弱视眼侧，逐渐改变注视习惯，使弱视眼在双眼同时注视时与健眼竞争主导性，使视觉传入基本平衡。弱视的复发往往是视力提高后去除遮盖健眼仍起主导眼的作用，弱视眼刚刚建立的视觉通路没有得到巩固，视觉刺激量减少，所以逐渐打开健眼，改变注视习惯，使弱视眼变为主导眼，并利用交替后抑疗法和双眼单视功能训练起到维持和巩固弱视治疗的作用。有60眼视力达到1.0，由此也印证了敏感期后弱视的可塑性，另外与弱视复发的患儿年龄偏大理解力强依从性较好有关。

　　在后基因时代视觉可塑基因定位研究，为弱视治疗提供了新的靶点。弱视治疗敏感期的传统观念，在一定程度上影响了弱视的治疗，特别是弱视的复发治疗和大龄青少年和成人弱视的治疗。导致这一结果重要原因之一便是医师错过视觉敏感期传统的观念。近期研究表明视觉的可塑性不仅仅局限于12岁之前，有可能长期存在。

　　综上所述，为避免弱视复发，应在弱视基本治愈后继续进行家庭巩固治疗，并且定期到医院复查。对于弱视复发的高危患者，治疗甚至应贯穿整个随访观察期。更要强调定期复查的重要性。复查时给以正确指导如一般的用眼卫生，按时散瞳验光，根据屈光变化及时更换眼镜，注意眼镜配制的正确性，脱镜与否需遵医嘱等等。对于非调节性斜视的弱视，在弱视基本治愈后应定时查视功能，若视功能不好及时手术矫正斜视，尽量避免欠矫及过矫。尽早建立良好的视功能，不能认为视力提高到1.0就是弱视治愈，完善的视功能才是治疗的真正目的。