弱视与立体视觉

　　摘要

　　弱视是一种常见的空间视觉发育混乱，其主要的相关危险因素有7周岁前的斜视，屈光参差，视觉剥夺等。立体视觉则是人类后天获得的一种视觉功能，是双眼视功能的最高级形式，同时也是人类从事多种工作及日常生活中必备的一种重要功能。国内外研究表明弱视可不同程度的妨碍立体视觉的形成，故建立完善的立体视觉已成为弱视治疗的最终目标。我们就近年来弱视与立体视觉的研究情况进行综述。

　　关键词：弱视；立体视觉；立体视锐度

　　引言

　　弱视是一种常见的空间视觉发育混乱，以异常形式的视力及双眼视功能为特征，其主要的相关危险因素有7周岁前的斜视、屈光参差、视觉剥夺等。弱视对儿童主要的危害是无完善的立体视功能，对患儿日后的择业，生活等方面均存在着不同程度的影响，故弱视患儿立体视觉的
研究具有重要的临床意义。本文就近年来弱视与立体视觉的研究情况进行综述。

　　弱视与立体视觉的关系

　　弱视是由于患者先天或视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会和/或两眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像间发生竞争，从而阻碍了视觉功能的正常发育，造成单眼或双眼视力减退。弱视患者残存双眼视功能及两眼间抑制程度的多少可预示着单眼视力的高低，这可能也是弱视视力减退的重要发病机制。弱视按照病因可分为屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性、斜视性弱视及其它，其中以屈光不正为主要原因。弱视的发生与出生时的分娩方式无关，早产儿占弱视患者比例较高。有研究证实，早产且极低出生体重可对患儿双眼视功能的发育产生负面影响，但到期出生的小于胎龄儿并不存在双眼视功能受损的危险。

　　立体视觉是辨别物体的空间方位，包括距离、前后、高低等相对位置的功能，亦是由双眼不同角度看到的像经大脑综合分析后获得的三维立体空间感觉。立体视功能常用立体视锐度来衡量，后者是指利用立体感知功能辨别深度的能力，通常表达为立体感知阈值，即人眼分辨最小双眼视差角度的能力。Wolfe等的研究表明，立体视觉形成的过程为纯双眼过程，可因单眼视网膜影像模糊而受到损害。当1眼的视网膜影像变模糊时，该眼视网膜感受细胞接受图形刺激减少，从而使传入外侧膝状体、上丘脑及视皮层的神经冲动也减少，视皮层感受双眼视差信息的双眼性神经元的兴奋性则降低，其立体视锐度也相应下降；而双眼视网膜影像在一定限度内对称性变模糊时，由于仍然有等量的神经冲动传入视觉中枢，仍可刺激双眼性神经元兴奋而产生立体视觉，故对立体视觉的影响较轻。因此，弱视是影响立体视锐度发育的重要因素之一。弱视患儿立体视觉的形成与双眼视力差异和视力水平有密切关系，双眼视力差小、视力好者立体视觉形成好。单眼弱视患儿，由于双眼视力不平衡更易引起立体视锐度的损害。

　　立体视觉的发育是一个不断巩固、完善的过程。有资料显示，立体视功能发育自出生后早期即开始，至5岁左右尚未发育完全。而Romano等认为立体视觉从3岁左右开始发育，随着年龄的增长逐渐完善， 9岁发育成熟。双眼视功能的建立与视觉发育期内的视觉经验密切相关。由于种种原因而导致弱视的患儿若在这个时期内得到较好的双眼视功能训练，即可获得良好的立体视觉。反之，若未进行积极的训练治疗，弱视患者成年后，其弱视眼的视力将是影响患者生活质量的最重要因素，其涵盖的领域包括距离判断，定向力障碍，美观以及社会交流问题等，故尽早进行弱视治疗，特别是加强双眼视功能训练，对恢复患者的立体视觉具有重要意义。临床调查发现，单独进行的视力及立体视觉检测并不能提高弱视筛查的敏感度，但当二者同时进行时，则可提高弱视的检出率，提示我们在检查视力的同时，不应忽略立体视功能的检测，双管齐下更有利于早期诊断，早期治疗。

　　不同程度和类型的弱视对立体视觉的影响

　　不同程度和类型的弱视对立体视觉的影响是不同的。随着弱视程度的加重，除了视力降低外，患儿的立体视觉也损害加重、发育受阻。潘爱洁等亦指出弱视程度越重，立体视觉越差。各类型弱视立体视锐度间比较，其中形觉剥夺性弱视立体视锐度最差，其次为斜视性弱视，屈光参差性弱视，屈光不正性弱视。

　　形觉剥夺性弱视：形觉剥夺性弱视是由于在婴幼儿期屈光媒介的混浊，上睑下垂或不适当的遮盖，不能形成正常的像从而剥夺了视功能的锻炼和发育机会而形成弱视。在它的发病原因中，以先天性白内障为多见，因为白内障减少了进入眼内的光刺激，长期的刺激缺乏造成单眼弱视，双眼性神经元兴奋减少，进一步影响了立体视觉的发育。

　　斜视性弱视：斜视性弱视是由于双眼视轴偏斜，形成复视、视混淆，从而使脑皮质主动抑制及双眼相互竞争导致弱视。患儿双眼视细胞因视觉抑制和异常视网膜对应得不到正常发育，从而影响了立体视觉的建立。其中，内斜视不能认知最大立体视锐度的比率明显高于外斜视。这主要是由于有部分的外斜视实为间歇性外斜视，能够使用调节性和融合性辐辏经常保持在正位状态，在未产生异常视网膜对应的情况下，保持双眼单视功能。而大部分内斜视多处于恒定的眼位偏斜状态，所以不会建立良好的立体视觉。

　　屈光参差性弱视：屈光参差性弱视多表现为单眼抑制及抑制点、融合范围明显减小或无融合功能，这类弱视由于双眼物像差较大，不易融合，双眼互相竞争性抑制，脑皮质中枢的主动抑制而致弱视。亢晓丽等通过对屈光参差性弱视儿童的立体视觉研究，发现随着屈光参差程度的增加，视力及立体视功能均下降，立体视锐度下降的程度与弱视的程度相伴行。弱视程度与立体视锐度之间有着非常显著的正相关性。其中，当远视性屈光参差> 1. 00D，近视性屈光参差> 2. 00D，及散光性屈光参差> 1. 00D时，平均视力及立体视觉水平即显著下降。当屈光参差>3. 00D，100%患者的视力及立体视觉低于正常，部分患者无立体视觉，而无屈光参差性弱视的患者多不伴有立体视觉的异常。分析其原因， Tomas等认为对于儿童自然发生的屈光参差，不仅屈光参差可以导致立体视功能的下降，弱视在其中也起一定的作用。双眼视功能是随着屈光参差程度和弱视程度的增加而下降的。虽然屈光参差性弱视患儿弱视治疗中单眼视力可逐步提高，但是立体视功能的训练恢复任务却艰巨而漫长，治疗过程中除了通过遮盖等治疗平衡双眼视力，为重建双眼视功能创造条件外，更需要及时、加大力度地关注其双眼视功能的训练和恢复状况。

　　屈光不正性弱视：屈光不正性弱视是由于屈光异常，视物时不能在视网膜黄斑中心凹形成清晰的物像而造成不同程度的形觉剥夺，其多发生于远视≥3. 00D，近视≥6. 00D，散光≥2. 00D并未及时矫正的高度屈光不正患者。它同样可以严重影响立体视觉的形成，对立体视觉各项指标均有影响。其中，远视屈光不正性弱视患儿远立体视锐度优于近立体视锐度，治愈后近立体视锐度比远立体视锐度提高快。散光性弱视患者的立体视锐度则比非散光人群要差，其在字母识别能力、光栅锐度、游标敏锐度、中高空间频率对比敏感度以及立体视锐度检测上均表现出不足。患者立体视锐度的提高与两眼屈光不正的类似程度密切相关。

　　弱视的治疗及治疗后立体视觉的变化

　　目前临床治疗弱视的主要方法有遮盖疗法、红光闪烁、视觉生理刺激疗法、抑制疗法、综合疗法等。在综合治疗达到一定疗效后，利用同视机等进行针对性的双眼视功能训练，对明显提高弱视治疗的基本治愈率、缩短疗程、防止弱视复发以及建立健全立体视功能有一定作用。其中，视觉刺激软件训练在年龄大于8岁的患儿中可取得更佳的治疗效果，故在年长儿中可优先考虑采用。Tejedor等报告阿托品抑制疗法比运用正透镜的光学抑制更能有效的提高轻中度弱视患者的视力，二者均可提高立体视锐度，且无显著性差异，提示相对于光学抑制而言，阿托品抑制可能是更佳的治疗方法。

　　不同类型的弱视治疗　不同类型的弱视其治疗的步骤方法亦有所不同。形觉剥夺性弱视必须及早去除发病原因，其中先天性白内障如为单眼者应尽快于白内障术后行人工晶状体植入，否则双眼的物像差非常大，很难融合，无法建立完善的立体视功能。斜视性弱视治疗中首先要通过正规扩瞳验光配戴合适的眼镜，遮盖优势眼，实行脱抑制治疗。对部分调节性内斜视及非调节性内斜视者，双眼视力基本平衡后，应尽早手术治疗，再配合同视机等治疗有利于立体视功能的建立。外斜视伴有远视性弱视者亦应及早手术，仅凭非手术疗法无法建立完善的立体视功能。屈光参差性弱视患者可行以脱抑制及加大融合范围训练为主的治疗。Steele等认为单纯的戴镜治疗对于屈光参差性弱视是种成功的治疗方法，并且相对于遮盖治疗而言，戴镜治疗可能会降低弱视的复发率。屈光不正性弱视以综合疗法为主。在提高立体视觉方面，临床上已运用同视机，多媒体软件，双眼视功能训练仪器，如红绿立体图片、实体镜和Aperturerule 等改善患者双眼视功能。

　　弱视治疗后立体视觉的变化　Richardson等发现，弱视比屈光参差更显著的影响立体视觉水平，同时随着弱视的治疗，立体视觉可逐步提高。国内有报道，屈光不正性弱视治愈后近立体视锐度显著提高， 且随着视力的提高整体立体视锐度可得到明显的改善。朱文珲等也报告，屈光相关性弱视治愈后患儿的立体视觉比未治愈患儿好，但与同龄正常儿童相比仍未完善，其中近视组的近立体视觉最好，远视组次之，其次是混合性散光组，屈光参差组最差。对于视力恢复正常的患儿，在远立体视觉形成上，不同的年龄及屈光不正度数之间是无显著性差异的，而在近立体视觉形成上，年龄大、屈光度数大者近立体视觉恢复困难。然而，即便是临床基本治愈的弱视患儿，虽然其中心视力已经正常，但却未必能同步建立起正常的双眼视功能，尤其对于斜视性及屈光参差性等重度弱视患者而言，后期双眼视功能的恢复依然任重而道远。因此，治疗后视力达到1.0 并不等于弱视已治愈，仍需进行双眼视功能训练。目前国内外研究结果一致认为，只有经过双眼视功能训练，建立起正常的双眼视功能，才能使增视效果巩固下来。经过双眼视训练，可以提高弱视治疗效果，并扩大融合、分开范围，提高立体视觉。

　　不同类型弱视的双眼视功能训练疗效并不相同，屈光不正性弱视训练疗效最好，形觉剥夺性弱视训练疗效最差。此外，手眼协调运动对弱视患者而言相对欠缺，他们在运动方面的缺陷亦应该通过提高立体视及双眼视功能的治疗来纠正。同样，在评价弱视治疗效果时我们也应详细的考量其在手眼协调运动方面的能力，从而使弱视治疗效果的评价体系更全面、更客观。另有文献报道思利巴有助于改善斜视性弱视儿童的立体视功能，其机理可能与解除了视觉抑制有关。息宁控释片和胞二磷胆碱对大龄弱视患者有效，可提高大龄弱视患者的视功能，改善立体视觉。邱宁等也指出，9 岁以上的儿童在弱视治愈后仍有多数获得立体视觉，说明大龄儿童只要积极治疗，建立立体视觉仍有希望，所以不要轻易放弃。

　　结语

　　综上所述，弱视是与视觉成熟有关的视觉紊乱，其发病原因是在视觉发育的敏感期内，由于视觉剥夺和双眼相互竞争作用及视皮质主动抑制等因素所致。对弱视的治疗，应该不仅仅限于视力的提高，更重要的是建立双眼立体视功能。因此，对弱视的立体视功能检查以及发现后的早期治疗非常重要，年龄越小，弱视治疗效果越好，同时在治疗中应加强双眼视功能的训练。经过积极的弱视治疗，患者的立体视觉大部分可得到提高，良好的立体视觉也可以防止视力回退。然而，目前对于易感儿童的立体视功能普查仍未得到广泛开展，降低了弱视的检出率，间接的缩短了患儿可被治疗的时间，从而错失了恢复立体视功能的黄金期， 因此需要得到各级临床医生的普遍重视。