弱视的诊断与误诊
2013-06-30 09:13:06 来源: 中国眼镜科技杂志
弱视（Amblyopia）是一种严重危害儿童视力的眼病。我国儿童弱视的发病率约为2.83%，也就说在我国4 亿儿童中，有大约1000 多万儿童患有弱视。由于弱视是一种发育性疾病，治疗效果随着年龄增加而下降，所以弱视早期发现、早期治疗至关重要。对弱视的误诊将产生危害。
1、弱视定义与视力界值
弱视的经典定义为1985年美国著名的小儿眼科学家vonNoorden MD 提出的“由于形觉剥夺或双眼交互作用异常，导致单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性病变，经恰当治疗后视力提高者”。美国视光学会临床指南（CPG）2004 年将弱视定义为:单眼或双眼最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显器质性病变;发病年龄上限是6～8岁。由此可见弱视的发病不能大于8 岁。
中华眼科学会斜视弱视学组将弱视定义为:眼部无明显器质性病变，以功能因素为主引起远视力低于0.9，且不能矫正者。我国赵家良和何明光教授参与多国儿童屈光不正流行病学调查弱视标准为视力低于0.63，眼部无器质性病变，同时伴有斜视、屈光参差（2.00D），或双眼屈光不正大于+6.00D。根据诊断标准，弱视的诊断必须重视以下几方面问题。
2、弱视诊断的年龄因素
首先我们来了解一下婴幼儿的视力发育。婴幼儿视力最明显的变化是出生后的前8 个月，第1 个月大约为0.167（20/120），4 月龄时为0.33（20/60），8月龄达到0.67（20/30），以后几年逐渐达到成年水平1.0。但视力的发育存在个体差异。
儿童视力筛查中异常视力转诊标准有多个版本。美国儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜视学会推荐：3～5 岁儿童是0.5 或双眼视力相差两行以上，6 岁以上儿童为0.67。瑞典为：4岁筛查视力（参与率99%）1992年前转诊标准是低于0.8；1997 年改为4 岁低于0.50，5岁低于0.65，5.5 岁低于0.80；双眼视力相差两行以上。
3、弱视诊断的相关发病因素
弱视根据发病因素可分为4 种类型：屈光不正性弱视、斜视性弱视、屈光参差性弱视和形觉剥夺性弱视。各种类型的具有不同的相关发病因素。
3.1 屈光不正性弱视
屈光不正性弱视在所有弱视类型中所占比例最高，表现为双眼弱视。顾名思义，屈光不正性弱视是异常的屈光不正导致的弱视，双眼过高的屈光不正导致双眼视网膜上不能清晰的成像，屈光参差弱视必须具有以下发病因素之一：
a. 远视≥ 4.50D，多见；低于4.50D，由于调节的代偿，仍可在视网膜上形成清晰的物像，不会影响视力的发育。
b. 近视≥ 6.00D；低于6.00D，视近时仍可在视网膜上形成清晰物像。
c. 散光≥ 2.00D；斜轴散光大于1.00D。
屈光不正性弱视是最常见误诊的弱视类型，对于儿童双眼低下，如果没有上述的屈光因素，不能诊断为弱视，必须考虑年龄和发育因素，必要时进行相关检查器质性疾病，包括神经系统的疾病。
3.2 斜视性弱视
斜视性弱视为单眼弱视，患儿有斜视存在或斜视的病史，内斜比外斜更常见。由于斜视的存在，注视眼在视网膜中心凹形成清晰的物像，斜视眼视网膜中心凹以外形成不清晰的视网膜像，产生复视，视觉中枢抑制斜视眼视觉信息，导致斜视眼弱视的形成。交替性斜视由于双眼交替注视，交替抑制，不会发生弱视。由于斜视性弱视是视觉中枢对斜视眼选择性抑制，不会发生双眼弱视。
3.3 屈光参差性弱视
屈光参差性弱视也是单眼弱视，它是视觉中枢接受屈光度较低一眼的视觉信息，抑制或不接受屈光度较高眼的信息，导致屈光度较高眼产生弱视。所以屈光参差性弱视应有以下屈光因素：
a. 近视屈光参差大于2.00D；
b. 远视眼屈光参差大于1.00D；
c. 散光屈光参差为1.50D，斜轴散光为1.00D。
3.4 形觉剥夺性弱视
由于屈光介质的混浊或遮挡不能在视网膜上形成物像，如先天性白内障、角膜混浊、上睑下垂等。可为双眼或单眼。上睑下垂一般为单眼，双眼性上睑下垂由于代偿头位的存在，一般不会产生弱视。
4、准确的验光
准确的验光是弱视诊断的基础，也是弱视治疗屈光矫正的先决条件。由于婴幼儿认知能力低，配合能力差，睫状肌麻痹检影验光是首先方法。而婴幼儿注视时间时间短，一方面在检影验光中，需要选用婴幼儿感兴趣的注视目标，另一方面需要验光师有娴熟的检影技能，缩短检影时间。对于缺乏上述弱视发病因素，而视力矫正不佳的应反复验光，或转诊给有经验的验光师，尤其是混合散光、斜轴散光。
5、排除器质性病变
对于矫正视力低下的儿童，全面的眼部检查是必需的，尤其是外眼、屈光介质、瞳孔和眼底检查。
a. 外眼检查应注意有无上睑下垂，如有上睑下垂是单眼还是双眼，是否遮盖瞳孔。双眼外观有无明显的发育畸形。
b. 瞳孔检查应注意双眼瞳孔是否等大，位置、形状是否正常，双眼的瞳孔对光反射是否灵敏和对称。如果有瞳孔的大小或对光反射异常或不对称，则是器质性病变的体征。
c. 屈光介质:裂隙灯显微镜检查可发现角膜、晶状体的混浊，眼底镜检查红光反射可查看有无玻璃体混浊。
d. 眼底检查应在充分散瞳后进行，同时应排除黄斑部和视神经乳头的发育不良或先天性病变。
e. 对于一些微小病变或视神经及其视路以后的病变需借助特殊的仪器进行检查。角膜地形图可检查角膜有无不规则散光和退变。B型超声可检查屈光介质尤其是玻璃体的混浊。OCT 和发现黄斑部和视神经的细微病变。眼电生理和发现视神经及其后视路的异常。CT和MRI 可检查视路尤其是视放射、视皮层有无异常。
6、弱视的误诊
导致弱视的误诊常见于以下情形。
a. 不明原因的低视力者：缺乏相应的弱视发病因素且视力不能矫正，应进一步检查，排除器质性病变后，密切观察和随访。
b. 验光结果不准:尤其是混合散光和斜轴散光。
c. 眼底视网膜视神经病变:常与单眼弱视，尤其是斜视性弱视混淆。由于眼底视网膜视神经病变导致一眼视力的丧失，在婴幼儿期常发生内斜，如果不进行仔细的眼底检查，可能把视力低下归因于斜视性弱视，所以对于合并有斜视的单眼视力低下，应充分散瞳，仔细检查眼底，必要时进行OCT或眼电生理检查。
d. 神经性视觉缺损(NVI):根据大脑受损的区域可分为皮质性视觉缺陷、延迟性视觉发育成熟和皮质盲。病原包括：出生时或出生后的缺氧、病毒或细菌感染；脑膜炎、巨细胞病毒；颅脑损伤。可能但不一定有其他的失能，如肢体、语言等。
尽管对于弱视，强调早发现，早治疗。但弱视误诊，同时带来的相应的错误治疗人为地干扰正常视功能的健康发育，同时不必要的治疗对患儿的身心健康造成负面影响，也给整个家庭带来一定的精神和经济负担;也可能延误一些器质性病变的治疗。对儿童弱视进行正确诊断，要特别重视弱视的发病因素和准确验光。对于视力不能矫正又缺乏相应弱视发病因素者应努力查找致病原因，则不可轻易诊断为弱视，而应继续观察寻找原因。
作者简介：刘陇黔教授
中华医学会眼科分会视光学组委员、斜视和小儿眼科学组委员
国际隐形眼镜学会资深会员
四川医学会眼科专委会和视光学组组长
四川大学华西医院视光学专业主任
《中国眼镜科技杂志》高级视光学专家顾问
临床医学博士。1985年7月毕业于华西医科大学医学本科后留校从医任教。1993年7月毕业于华西医科大学医学院和中国科技大学生物系、获博士学位。作为访问学者先后至美国新英格兰视光学院、美国Berkeley大学视光学院、香港理工大学视光学院等交流和进修。为四川大学视光学教育创始之一。从事小儿眼科和斜视21年、视光学10 年，擅长儿童眼病的诊治、各种斜视和眼球震颤矫正手术、各种屈光不正、特别是近视的诊断处理。
1、弱视定义与视力界值
弱视的经典定义为1985年美国著名的小儿眼科学家vonNoorden MD 提出的“由于形觉剥夺或双眼交互作用异常，导致单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性病变，经恰当治疗后视力提高者”。美国视光学会临床指南（CPG）2004 年将弱视定义为:单眼或双眼最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显器质性病变;发病年龄上限是6～8岁。由此可见弱视的发病不能大于8 岁。
中华眼科学会斜视弱视学组将弱视定义为:眼部无明显器质性病变，以功能因素为主引起远视力低于0.9，且不能矫正者。我国赵家良和何明光教授参与多国儿童屈光不正流行病学调查弱视标准为视力低于0.63，眼部无器质性病变，同时伴有斜视、屈光参差（2.00D），或双眼屈光不正大于+6.00D。根据诊断标准，弱视的诊断必须重视以下几方面问题。
2、弱视诊断的年龄因素
首先我们来了解一下婴幼儿的视力发育。婴幼儿视力最明显的变化是出生后的前8 个月，第1 个月大约为0.167（20/120），4 月龄时为0.33（20/60），8月龄达到0.67（20/30），以后几年逐渐达到成年水平1.0。但视力的发育存在个体差异。
儿童视力筛查中异常视力转诊标准有多个版本。美国儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜视学会推荐：3～5 岁儿童是0.5 或双眼视力相差两行以上，6 岁以上儿童为0.67。瑞典为：4岁筛查视力（参与率99%）1992年前转诊标准是低于0.8；1997 年改为4 岁低于0.50，5岁低于0.65，5.5 岁低于0.80；双眼视力相差两行以上。
3、弱视诊断的相关发病因素
弱视根据发病因素可分为4 种类型：屈光不正性弱视、斜视性弱视、屈光参差性弱视和形觉剥夺性弱视。各种类型的具有不同的相关发病因素。
3.1 屈光不正性弱视
屈光不正性弱视在所有弱视类型中所占比例最高，表现为双眼弱视。顾名思义，屈光不正性弱视是异常的屈光不正导致的弱视，双眼过高的屈光不正导致双眼视网膜上不能清晰的成像，屈光参差弱视必须具有以下发病因素之一：
a. 远视≥ 4.50D，多见；低于4.50D，由于调节的代偿，仍可在视网膜上形成清晰的物像，不会影响视力的发育。
b. 近视≥ 6.00D；低于6.00D，视近时仍可在视网膜上形成清晰物像。
c. 散光≥ 2.00D；斜轴散光大于1.00D。
屈光不正性弱视是最常见误诊的弱视类型，对于儿童双眼低下，如果没有上述的屈光因素，不能诊断为弱视，必须考虑年龄和发育因素，必要时进行相关检查器质性疾病，包括神经系统的疾病。
3.2 斜视性弱视
斜视性弱视为单眼弱视，患儿有斜视存在或斜视的病史，内斜比外斜更常见。由于斜视的存在，注视眼在视网膜中心凹形成清晰的物像，斜视眼视网膜中心凹以外形成不清晰的视网膜像，产生复视，视觉中枢抑制斜视眼视觉信息，导致斜视眼弱视的形成。交替性斜视由于双眼交替注视，交替抑制，不会发生弱视。由于斜视性弱视是视觉中枢对斜视眼选择性抑制，不会发生双眼弱视。
3.3 屈光参差性弱视
屈光参差性弱视也是单眼弱视，它是视觉中枢接受屈光度较低一眼的视觉信息，抑制或不接受屈光度较高眼的信息，导致屈光度较高眼产生弱视。所以屈光参差性弱视应有以下屈光因素：
a. 近视屈光参差大于2.00D；
b. 远视眼屈光参差大于1.00D；
c. 散光屈光参差为1.50D，斜轴散光为1.00D。
3.4 形觉剥夺性弱视
由于屈光介质的混浊或遮挡不能在视网膜上形成物像，如先天性白内障、角膜混浊、上睑下垂等。可为双眼或单眼。上睑下垂一般为单眼，双眼性上睑下垂由于代偿头位的存在，一般不会产生弱视。
4、准确的验光
准确的验光是弱视诊断的基础，也是弱视治疗屈光矫正的先决条件。由于婴幼儿认知能力低，配合能力差，睫状肌麻痹检影验光是首先方法。而婴幼儿注视时间时间短，一方面在检影验光中，需要选用婴幼儿感兴趣的注视目标，另一方面需要验光师有娴熟的检影技能，缩短检影时间。对于缺乏上述弱视发病因素，而视力矫正不佳的应反复验光，或转诊给有经验的验光师，尤其是混合散光、斜轴散光。
5、排除器质性病变
对于矫正视力低下的儿童，全面的眼部检查是必需的，尤其是外眼、屈光介质、瞳孔和眼底检查。
a. 外眼检查应注意有无上睑下垂，如有上睑下垂是单眼还是双眼，是否遮盖瞳孔。双眼外观有无明显的发育畸形。
b. 瞳孔检查应注意双眼瞳孔是否等大，位置、形状是否正常，双眼的瞳孔对光反射是否灵敏和对称。如果有瞳孔的大小或对光反射异常或不对称，则是器质性病变的体征。
c. 屈光介质:裂隙灯显微镜检查可发现角膜、晶状体的混浊，眼底镜检查红光反射可查看有无玻璃体混浊。
d. 眼底检查应在充分散瞳后进行，同时应排除黄斑部和视神经乳头的发育不良或先天性病变。
e. 对于一些微小病变或视神经及其视路以后的病变需借助特殊的仪器进行检查。角膜地形图可检查角膜有无不规则散光和退变。B型超声可检查屈光介质尤其是玻璃体的混浊。OCT 和发现黄斑部和视神经的细微病变。眼电生理和发现视神经及其后视路的异常。CT和MRI 可检查视路尤其是视放射、视皮层有无异常。
6、弱视的误诊
导致弱视的误诊常见于以下情形。
a. 不明原因的低视力者：缺乏相应的弱视发病因素且视力不能矫正，应进一步检查，排除器质性病变后，密切观察和随访。
b. 验光结果不准:尤其是混合散光和斜轴散光。
c. 眼底视网膜视神经病变:常与单眼弱视，尤其是斜视性弱视混淆。由于眼底视网膜视神经病变导致一眼视力的丧失，在婴幼儿期常发生内斜，如果不进行仔细的眼底检查，可能把视力低下归因于斜视性弱视，所以对于合并有斜视的单眼视力低下，应充分散瞳，仔细检查眼底，必要时进行OCT或眼电生理检查。
d. 神经性视觉缺损(NVI):根据大脑受损的区域可分为皮质性视觉缺陷、延迟性视觉发育成熟和皮质盲。病原包括：出生时或出生后的缺氧、病毒或细菌感染；脑膜炎、巨细胞病毒；颅脑损伤。可能但不一定有其他的失能，如肢体、语言等。
尽管对于弱视，强调早发现，早治疗。但弱视误诊，同时带来的相应的错误治疗人为地干扰正常视功能的健康发育，同时不必要的治疗对患儿的身心健康造成负面影响，也给整个家庭带来一定的精神和经济负担;也可能延误一些器质性病变的治疗。对儿童弱视进行正确诊断，要特别重视弱视的发病因素和准确验光。对于视力不能矫正又缺乏相应弱视发病因素者应努力查找致病原因，则不可轻易诊断为弱视，而应继续观察寻找原因。
作者简介：刘陇黔教授
中华医学会眼科分会视光学组委员、斜视和小儿眼科学组委员
国际隐形眼镜学会资深会员
四川医学会眼科专委会和视光学组组长
四川大学华西医院视光学专业主任
《中国眼镜科技杂志》高级视光学专家顾问
临床医学博士。1985年7月毕业于华西医科大学医学本科后留校从医任教。1993年7月毕业于华西医科大学医学院和中国科技大学生物系、获博士学位。作为访问学者先后至美国新英格兰视光学院、美国Berkeley大学视光学院、香港理工大学视光学院等交流和进修。为四川大学视光学教育创始之一。从事小儿眼科和斜视21年、视光学10 年，擅长儿童眼病的诊治、各种斜视和眼球震颤矫正手术、各种屈光不正、特别是近视的诊断处理。
