戴锦晖教授：《视知觉训练在疑难性弱视治疗中的应用》

　　大家好，我是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的戴锦晖。今天跟大家分享的主题是《视知觉训练在疑难性弱视治疗中的应用》。

　　首先我们看一个疑难性弱视病例：

　　姓名：杨XX

   　 性别：男

　　出生年月：2004.11

　　检查年月：2012.1

　　视力情况：右眼矫正视力0.4，球面-11，柱面镜-1.25，轴位30

　　左眼矫正视力0.4，球面-9.5，柱面镜-1.25，轴位150

　　诊断结果：高度近视性弱视

　　面对这位患者的时候，我们也曾犹豫过，因为不知道视觉训练会不会对近视产生影响?针对这个问题，大家分成了两派：一方认为近视性弱视应该进行视觉训练，另一方则认为不应该。

　　考虑多方面的因素，我们最终还是选择给患者进行视觉训练。

　　下面是使用视觉训练后的视力情况：

　　检查年月：2012.7

　　视力情况：右眼矫正视力0.5，球面-11，柱面镜-1.25，轴位30

　　左眼矫正视力0.5，球面-10，柱面镜-1.25，轴位150

　　检查结果：矫正视力提升1行，近视度数没有明显加深

　　检查年月：2013.2

　　视力情况：右眼矫正视力0.6，球面-11，柱面镜-1.5，轴位25

　　左眼矫正视力0.6，球面-9.75，柱面镜-1.5，轴位170

　　检查结果：矫正视力提升1行，近视度数没有明显加深

　　从这个病例，我们可以看到视觉训练对于近视性弱视的恢复还是有帮助的。

　　视知觉和视觉的区别

　　视觉：大脑接受视觉器官传递的外界光信息刺激，经低级视觉中枢系统初步加工后获得的主观感觉。

　　视知觉：各级大脑中枢协同提取并加工自视觉器官传递的外界光信息而获得的对外界环境的感知和解释。

　　视觉跟视知觉的区别：当我们面对一个苹果时，视觉给出的描述是：这是一个红色、近圆形、有小柄、光亮的物体;而视知觉的描述则是：这是一个红苹果，似乎能吃。这便是视觉和视知觉的差异，视知觉能够储存以往的视觉信息。

　　视知觉的构成

　　视觉注意能力

　　视觉注意力包含了几个层面：(1)东西出现在眼前，能不能注意到是很重要的;(2)注意到了之后，能不能持续的注意，还是一下子就分散掉看别的东西;(3)如果眼前不止一个东西，要选择注意哪一个东西，而忽略不相关的;(4)必须同时注意两件事物以上的时候，能够妥善分配及应用。注意力的不足常是多重障碍儿、自闭孩童、智能不足孩童最常见的困扰之一。

　　视觉记忆能力

　　把现在看到的东西和以前的经验作比较，加以分类、整合再储存在大脑中，即是所谓的视觉记忆。例如：妈妈一开始指着狗告诉小朋友这是狗狗，小朋友看到狗有四只脚的特征，日后只要看到四只脚的就会说这是狗。直到记忆累积越来越多，分类越来越细，就能进一步发展出区辨各种东西的能力。

　　视觉辨别能力

　　能认出物品之间特征的异同点，接着进行配对。例如：小朋友从经验中知道不只是狗有四只脚，猫、狮子、长颈鹿都有，会正确的区分彼此的不同。另外还包括辨认东西的颜色、质地、大小、粗细，对于形状大小、位置、环境改变，也可以认得出。例如：小朋友的杯子被东西挡住一半了，或是翻倒在桌上，虽然形状不完整，或放的位置不对了，还是认得出那是自己的杯子。

　　视觉想象能力

　　能不用看到物品，大脑就能想象出具体的样子，比如：老师说「画一朵花」，能够听到话之后想出花的样子，最后画出正确的东西。　

       视知觉缺陷的原因　

       在了解视知觉缺陷之前，我们需要知道儿童视知觉的发育过程是怎样的？

　　美国学者N.Barraga列出了儿童正常的视力发展表：

　　0-1个月：看光或相关实物，眼肌调整能力差

　　1-2个月：追物体及光源，对色彩斑斓物感兴趣，盯住大人的脸，开始双眼协调运动

　　2-3个月：注视地看，能区别面孔，黄色、橙色及红色

　　3-4个月：眼睛运动更自如，视力有所改变，能较顺利的追视物体

　　4-5个月：视点由物体开始向身体各部分转移，企图抓或移向其喜欢的物体。开始用视觉探索环境，能认出熟悉面孔，视野发育亦趋完善

　　5-6个月：够到或抓住物体，表明手眼协调开始

　　6-7个月，视点能从物体转向物体，捡起失落的物体，眼球能自如移动。

　　7-8个月，熟练地观察物体并注视结果，观察运动物体并能快速追视。

　　9-10个月，视力很好，转眼自如，能搜寻物体甚至转向角落，模仿面部表情或玩看到的游戏。

　　11个月-1岁半，视觉敏捷，视功能充分发展，玩积木或组装物体。

　　1岁半-2岁，通过视觉观察将物体配对，指出书中的物体，模仿敲打与行为表演。

　　2岁-2岁半，远距离视觉发展，模仿其他运动，指出喜爱的颜色，视觉记忆力增强。

　　2岁半-3岁，分辨几何图形，画圆圈、椭圆、长方形、三角形、捣洞或对接。

　　3岁-4岁，依形状分类，深度知觉较好，画长线、十字及其他许多形状。

　　4岁-5岁，眼手协调能力增强，会做涂色、剪贴等手工。

　　5岁-6岁，观察图画内联系，会临摹简单字母。

　　6岁-7岁，临摹抽象图画，写字，阅读。

　　所以视知觉发育如果出现缺陷，则会成为儿童成长障碍，影响到孩子的正常发育。那么导致正常视知觉缺陷的原因是什么呢?

　　一、视觉接受缺陷

　　由上睑下垂、角膜疾病、重度屈光不正或散光、白内障、视网膜疾病、视觉神经系统疾病等疾病引起

　　二、是视觉认知缺陷

　　由相关脑皮层功能缺陷、大脑无法同时使用双眼向、缺乏加工特定视觉信息的视觉经验等因素导致

　　弱视就是视知觉缺陷的一种表现，它是由于视觉接收信息出现了障碍，视觉加工过程提取了过多的无效外部噪声和内部噪声，造成有效的视觉信息降低，造成视力不佳。这也是视知觉训练对弱视有效的原因。

　　视知觉训练的原理

　　视知觉训练是利用大脑神经系统可塑性，通过特定的视知觉刺激和学习任务，激活相关的视知觉信号通路，最终达到矫治和改善大脑神经系统对外界信息加工和处理的能力。

　　视知觉训练对弱视治疗效果已经在临床应用中证明是有效可行的，但是对于视知觉训练的神经机制却一直存在争论，在2014年的时候Kazuhisa总结了视知觉训练神经机制的几个争议点：

　　一、低级视皮质自发交互后整合和高级皮层功能区直接反馈调谐

　　二、训练效果源于特征加工和调谐优化的共同提高和仅源于调谐的优化　　

　　视知觉训练的特点

　　一、特异性

　　只能一对一的进行训练，例如朝向的某一个方向训练，只对这个方向的有效，其余方向是无效的

　　二、迁移性

　　视知觉训练能够部分转化为视力提高，这一特性就可以我们在视知觉训练中只要针对某一部位的进行训练就能够让整个视功能得到改善

　　传统的弱视训练跟视知觉训练的区别

　　传统训练方法

　　目前我们常见的传统弱视训练方法有：近距离精细训练、红光闪烁、光栅刺激、同视机、综合弱视治疗仪，这些都属于初级视知觉训练。它们都有着训练时间窗短(只对某个年龄段有用)，枯燥、依从性差，训练效率低，对复杂性弱视效果不佳等缺点。

　　视知觉训练

　　视知觉训练则是基于互联网技术而研发的，具有传统训练方法所没有的便捷性和趣味性，它拥有较全面和更具针对性的训练模式，能够针对不同类型不同程度的弱视调整训练方法，确保疗效。

　　网络视知觉训练拥有的更全面的训练内容：

　　(1)注视稳定训练(注视训练、追随运动训练、扫视训练....)

　　(2)信息提取训练(抗噪训练.....)

　　(3)视觉刺激训练(不同空间、方向、图形、旋转、闪烁、色彩)

　　(4)视觉技巧训练(视觉记忆、视觉辨别、试听整理能力等)

　　(5)双眼视知觉训练(同时知觉训练、融合训练、立体视训练)

　　网络视知觉训练的治疗效果

　　网络视知觉训练就目前临床运用适用于各种类型的弱视。相对于传统的弱视训练方法，它对于儿童复杂性弱视、成人弱视、其它常规弱视治疗效果欠佳的弱视都有非常好的效果。

　　关于网络视知觉训练对弱视的治疗效果，我们可以看看下面两例复杂性儿童弱视使用情况：

　　案例一

　　姓名：卢XX

　　性别：男

　　出生年月：2008.3

　　检查年月：2014.6

　　视力情况：右眼矫正视力0.25，球面+2.75，柱面镜-4.0，轴位10,

　　左眼矫正历史0.3+，球面+3.0，柱面镜-4.0，轴位180

　　特殊情况：双眼水平震颤

　　同视知觉：双眼单视：正常;主导眼：左眼;双眼水平偏差：0;双眼垂直偏差：0

　　融合情况：线条图：分开范围-5.0，辐辏范围：8.8度(5°画片)，随机点：-

　　立体视情况：实体图立体视检查：30%，随机点立体视检查：800s

　　使用网络视知觉训练半年以后：

　　视力情况：右眼矫正视力0.6，球面+2.5，柱面镜-3.75，轴位10,

　　左眼矫正历史0.7，球面+2.75，柱面镜-3.75，轴位180

　　特殊情况：双眼水平震颤

　　同视知觉：双眼单视：正常;主导眼：左眼;双眼水平偏差：0;双眼垂直偏差：0

　　融合情况：线条图：分开范围-5.1，辐辏范围：14.6度(5°画片)，随机点：-

　　立体视情况：实体图立体视检查：30%，随机点立体视检查：300s

　　结论：患者是高散光为主的屈光不正性弱视，在使用网络视知觉训练半年后，双眼矫正视力得到明显的提升

　　案例二

　　姓名：杨XX

　　性别：男

　　出生年月：2006.10

　　检查年月：2012.8

　　视力情况：右眼矫正视力0.15，球面-4.5，柱面镜-2.5，轴位180,

　　左眼矫正历史0.15，球面-5.5，柱面镜-2.5，轴位180

　　特殊情况：双眼水平震颤

　　同视知觉：双眼单视：正常;主导眼：左眼;双眼水平偏差：0;双眼垂直偏差：0

　　融合情况：线条图：分开范围-4.7，辐辏范围：7.8度(5°画片)，随机点：-

　　立体视情况：实体图立体视检查：20%，随机点立体视检查：800s

　　使用网络视知觉训练1年后：

　　视力情况：右眼矫正视力0.2，球面-4.75，柱面镜-2.5，轴位180,

　　左眼矫正历史0.15+，球面-5.5，柱面镜-2.75，轴位175

　　使用网络视知觉训练2年后：

　　视力情况：右眼矫正视力0.6+，球面-4.75，柱面镜-2.5，轴位180,

　　左眼矫正历史0.5+，球面-5.75，柱面镜-2.75，轴位180

　　结论：患者是近视散光性屈光不正性弱视。未使用网络视知觉训练前，矫正视力很差;在使用网络视知觉训练1年后，视力无明显提升;使用2年后，视力得到明显提升(提高了4行以上)，而近视度数却没有明显的加深。

　　网络视知觉训练的注意事项

　　(1)首先解除引起弱视的病因

　　(2)根据患者不同检查结果制定个性化训练方案

　　(3)训练难度应该是阶段性的由低到高

　　(4)需要坚持，保持有效的训练水平

　　(5)定期复查，随时根据视力情况调整训练方案

　　网络视知觉训练除了对弱视治疗有效，对于器质性眼病的治疗是否有效呢?

　　根据我们在临床中运用，网络视知觉对于器质性引起的眼病治疗同样有帮助，如：青光眼，网络视知觉训练能够帮助其扩大视野训练;黄斑变性，能够进行非中心的注视稳定性训练;中风或脑外伤，通过训练能够增加周边视网膜视力、对比敏感度训练.....