眼球震颤的临床检查与治疗方案

　　眼球震颤被定义为重复两边自然眼球运动，它由缓慢眼球运动开始。某些眼震是正常的，如身体旋转时产生的眼震就是要维持清晰视觉。但病理性眼震会把眼睛从目标移开，使视觉减退。本文综述了眼球震颤的定义、临床症状、分类、神经基础，以及检查和治疗方案。

　　1、什么是眼球震颤

　　要清楚看到视觉世界的细节，图像要被稳定维持在视网膜，特别在中心凹里。对于涉及高空间频率识别的阅读，图像运动必需少于5度/秒。如果图像的移动本质上超过这个限制，视力将下降，我们会有一个错觉――世界在移动（振荡）。

　　根据刺激和观看状态，注视任务可涉及五种眼球运动子系统：扫视、平稳追随、前庭、视动和趋异系统。扫视系统提供注视的快速转换以眼睛能注视新目标。平稳追随系统使眼球运动速度跟目标速度匹配以在视野内跟踪缓慢移动物体时提供稳定的中心凹图像。前庭系统的功能是在短暂头部转动时稳定注视，所用方法是产生眼球运动，其速度等于和反向于头部速度。视动系统使眼睛速度跟总体视网膜图像速度匹配以在持续头部运动时维持稳定注视。最后，趋异系统在目标相对于眼睛远近运动时维持中心凹注视。

　　在健康状态下，三个主要机制维持物体的稳定性。第一个是“注视”，有二个不同成份――视觉系统识别视网膜图像移动和策划正确的眼球运动；抑制不必要的眼球运动，因为它会把眼睛从目标中移开。第二个机制是前庭－眼睛反射，内耳的运动探测器适时启动眼球运动以补偿头部抖动，就像在移动时发生的一样。第三个机制是凝视维持系统，它能使眼睛保持在偏心位置（如单侧注视）。

　　如果任何这三个机制发生故障，眼睛可能开始从要看的物体上移开，并马上产生纠正式快速眼球运动。因此，眼球震颤被定义为重复两边自然眼球运动，它由缓慢眼球运动开始。某些眼震是正常的，如身体旋转时产生的眼震就是要维持清晰视觉。但病理性眼震会把眼睛从目标移开，使视觉减退。其中一种形式是钟摆式眼震，它是正弦波摆动方式。比较普遍的情况是眼震包括从目标中交替式单向移开，然后校正式快速移动（扫视）把目标移回中心凹；这是跳动式眼震。

　　眼震应区别于破坏稳定注视的不适当扫视。扫视产生视网膜上高速运动图像（对于清晰视觉太高速了）几个生理学机制会阻止因扫视对模糊视网膜信号的感知。但是，不适当扫视重复误导中心凹的患者常抱怨阅读困难。

　　2、眼球震颤的临床症状

　　眼震是一或二只眼睛在一或多个轴上自然摆到。从广义来说，眼震可以是三个类型的其中之一（图1）。

　　首先，它可能是生理引发（如视动、前庭和端点）。第二，它可以是出生就有或出生不久得到，被称为先天性或婴儿眼球震颤。第三，它可能是后天形成的（神经疾病或药物中毒）。

图1、眼球震颤类型

　　临床上，眼震被共轭性的程度所刻画，即振动的位面、注视的方向、波形及其振幅和频率。

　　虽然我们可以通过观察眼睛看到眼球运动的形式，用眼影技术可以得到更清晰和精确的结果。

　　当眼睛振动像正弦波时，它被叫做钟摆式震颤（图2a），如果震颤向一个方向振动并有矫正正式快相，它被叫做跳动式震颤（图2b-d）。

　　图2、最普遍眼震波形：（a）钟摆式震颤通常在先天性眼震婴儿、脑干和小脑缺损患者中看到。（b）线性或恒速慢相紧接着是快相，就像锯齿一样，这种眼震在视动或前庭眼球震颤患者中看到。（c）加速指数慢相，它总在先天性眼球震颤患者中看到。（d）减速指数慢相，它总在生理端点眼球震颤患者、显性潜伏眼球震颤患者、病理凝视诱发眼球震颤患者中看到。

　　3、眼球震颤分类及神经基础

　　3.1 婴儿眼球震颤

　　在婴儿最常看到的两种良性眼球震颤是先天性眼球震颤（CN）和显性潜伏眼球震颤（MLN）。两种情况的振动都可以是变化的、水平的和跳动的。

　　诊断的区别是基于CN慢相是特别的加快指数速率形式（图2c），而在MLN，慢相是减慢的或线性的（图2b和2d）。除了它的特殊慢相，MLN的快相总是跟观看眼合拍。MLN跟斜视有关和脱离垂直分歧，MLN是很强的视觉驱动，大大依赖于患者的注意力状态。

　　CN和MLN跟很多障碍相关，包括白化病、视神经发育不全和先天白内障。CN也可在没有眼睛或中枢神经系统异常时出现（如先天CN）。

　　某些CN患者有近乎正常的视力，特别当他们形成“中心凹周期”时――当眼睛静止并指向有趣物体时。CN通常在辐辏中被抑制并在某个凝视角度上有所减少――此属性在提供光学或手术治疗时有时被使用。

　　潜在于CN和MLN的几个机制被提出，包括平稳扫视异常、注视和视动系统。至今，有五个模型为CN而建立。

　　Dell'Osso 在1967年提出，显示CN的缓慢眼球运动控制系统有高度不稳定性。

　　17年后，Optican 和 Zee提出了一个模型，他们认为神经整合器的时间恒常性被一个速度反馈信号延长，当反馈信号被逆转时，小“后扫视”振动速度被不稳定速度反馈环所放大，导致了指数性增加的慢相。

　　Tusa和他的同事延伸上面模型，他们提出注视系统有正常和异常反馈环。不能压制眼球震颤的CN患者可能只有异常反馈环或不能自动操控正常反馈环。这两个模型的关键是神经“错接线”，这看上去好像站不住脚，与CN相关的视觉缺损范围是在交叉方向错误不存在情况下、先天CN的异常视觉诱发反应不存在情况下和无交叉狗和人类CN的发现里。

　　1995年 Harris提出CN是因为在疏漏神经整合器周围的平稳追随系统里，内部离心拷贝循环有过多增益。

　　最近，Broomhead及其同事采用非线性动力学方法，提出扫视末端异常的爆发细胞发射行为，它能说明CN波形的不同。这些都是以前模型所不能提出的。

　　在先天或单眼视觉缺失患者中、有视觉剥夺经历的患者中通常有MLN，自我定位的不足可能是这些振动的一部分成因，眼外本体感觉异常的可能性也存在。总结起来，我们还没有能接受的假设来说明婴儿眼球震颤，但这些振动的某些属性为特殊治疗提供机会。

　　3.2 后天眼球震颤

　　很多后天眼球震颤都归结于维持稳定凝视的三个机制的障碍――注视、前庭眼睛反射和保持偏心眼位的机制（如远右向凝视）。疾病会影响视觉系统，如视网膜缺损会引起视觉缺失，导致眼球震颤，这是因为注视已不再可能。影响耳内前庭器官的疾病会引起不平衡，此不平衡会导致水平－扭转混合式眼震，通常跟眩晕相关。影响前庭系统中心连接的疾病，包括小脑，都能引起几种不同形式的眼震。这些包括下拍、扭转、周期性交替和see－saw眼震。这些眼震没有一个是中枢神经系统疾病的特殊病征，但下拍眼震通常跟前庭－小脑损伤（小叶、副绒球、小节、悬雍垂）和潜在骨髓相关；上拍眼震通常跟骨髓损伤相关，包括perihypoglossal核和邻近前庭核（二种结构对稳定凝视非常重要）、腹侧被盖和小脑的前蚓体；周期性交替眼震通常与小脑疾病相关（注意：此时每几秒钟快相的水平跳动震颤本能地逆转方向）；See－saw眼震跟视交叉和无交叉的parasellar损伤（如垂体肿瘤）相关，这是一种很少有的钟摆式震颤，扭转成份变化但垂直成份分离，即一只眼睛上升并内卷，另一只眼睛下降和外翻；凝视诱发眼震通常是药物副作用所导致，包括镇静剂、抗痉挛药和酒精，还有小脑疾病。影响中经度纤维束的损伤会引起核间眼肌瘫痪。单侧核间眼肌瘫痪通常跟缺血相关，同时，双侧核间眼肌瘫痪跟多硬化相关。变化眼球运动时的内收不足和诱拐眼跳动式眼震是传统的眼球运动标记（解离眼震）。

　　后天钟摆式眼震可在任何板面发生；它可以是单眼的，或一只眼强度更大，在所有方向的凝视都是摆到的。它跟大范围脑干和小脑疾病相关，包括几种髓磷脂障碍，还有oculopalatal肌阵挛、Wipple疾病和药物中毒综合症。

　　最近，Das和他的同事改良了Arnold 和 Robinson创建的神经网络模型，以说明钟摆式震颤由中心髓磷脂疾病引起。他们的发现暗示了在多硬化症里，钟摆式眼震是神经整合器反馈控制的不稳定引起。

　　后天凝视诱发眼震最常见，也被研究得最多。当患者尝试保持偏心眼位时，此震颤才出现。此震颤是跳动式的，向心性减少的速率指数慢相把眼睛从注视位置移开，跟着是矫正式快相（图2d）。通常有小脑疾病（特别是小叶）、肌肉瘫痪和药物中毒患者中看到。来自凝视维持网络（神经整合器）的后眼位置掌控的失败被认为是震颤的原因。当眼睛回到原来位置后，我们会在前庭小脑疾病中看到一个短暂反射性眼震并伴有反向于先前偏心凝视振动的快相。靠只观察眼球运动来区分生理端点眼震和后天凝视诱发眼震是很困难的。

　　最后，所有后天眼震都提及前庭设备和通道。影响前庭迷宫或神经（包括根部进入区域）的疾病引起跳动式眼震，它是线性或连续速率慢相振动（图2b）。当眼睛转向快相方向时，眼球振动增加，所以振动可被注视所大大抑制。单侧震颤的方向跟半圆槽的几何关系相关，快相是跟损伤位置相反。头位改变通常使眼震恶化。另一方面，由脑干和小脑疾病引起的中枢前庭眼震不能由注视削弱，从而显示双向震颤（如左注视时左拍，右注视时右拍）。

　　很明显，引起先天性眼震的机制有待被理解。但眼震特性通常能提供缺损位置、发病机理、潜在机制的线索。如白化病和小脑疾病患者中经常看到的周期交替式眼震表明多机制工作。最近一个用以分析和理解先天性眼震系统方法表明中心凹区域的动力学是很低的――维度性和确定性的。另外，基于最近研究，眼震的未来控制和动力系统模型一定要与注意和适应循环协同工作，以能更好描述和模拟振动。同时，对眼震的手术和药物治疗的发展将使前景更好。

　　4、眼球震颤的临床检查与治疗方案

　　4.1 眼球震颤临床检查方案

　　(1)般检查

　　直接观察患者注视正前方或令患者追随检查者手指向某方向移动时的眼震情况 有些需单眼遮盖进行检查 为此,检查时应注意下列各点：

　　a、是隐性或潜伏性还是显性眼球震颤；

　　b、眼震是联合性—两侧眼球的运动彼此一致，还是分离性；

　　c、眼震的类型、方向、程度、频率，幅度等；

　　d、有无休止眼位。

　　(2)特殊检查

　　a、快照法（速拍法）；

　　b、Scleral隐形眼镜/磁性搜寻镀锡板；

　　c、红外线反射系数眼震图；

　　d、“接触式”眼震电图。

　　(3)检查技术

　　a、视力：双眼的及单眼的视力、依赖于凝视的视力；

　　b、颜色、对比度；

　　c、眼球运动：斜视、眼球震颤—中和区（nulls）、头部姿势；

　　d、适应性调节；

　　e、屈光状态。

图3、眼球震颤检查

　　4.2 眼球震颤临治疗方案

　　（1）把眼睛置于眼震最小化位置的方法

　　对于观看近距离目标能抑制眼震的患者，辐辏棱镜能提高视觉，特别对于某些先天性眼震者。7.00屈光度base-out棱镜加1.00屈光度球镜会补充诱发性调节。球镜校正对远视眼者并不都需要。一些后天眼震患者也受益于它，对于看近震得更厉害患者，base-in棱镜就有所帮助。对于有静止眼位的眼震者，棱镜帮助不大，因为很多此类患者有头位代偿。

　　（2）光学和电子方法打消眼震的视觉后果

　　Rushton 和Cox描述了一个光学系统以稳定视网膜图像。此系统包括高正功率眼镜透镜和一个高负功率接触镜一起佩戴。其原理是如果眼镜透镜把图像聚焦于旋转眼睛的中心（或接近中心），稳定图像的目的就达到。但这个图像被散焦，接触镜被用于将焦点延伸回视网膜。因为接触镜随眼睛移动，它不会打消眼镜所造成的视网膜图像稳定效应。此系统有可能把图像稳定在视网膜达90％有效率。此系统也有一些限制。第一是它使眼睛不能运动（前庭－眼睛反射和趋异），所以只有当患者静止并单眼观看时才有用。另一限制是观看的区域被限制。第三个限制是共济失调和战栗患者（如多硬化症）很难把接触镜插入眼睛。我们发现在选择性患者中，一个被更改过的“使用软接触镜和尝试提供稍低视网膜图像稳定性“的仪器可能在一个有限时间段内有用，如：如果患者想观看电视。

　　最近的一个新发明是使用电子线路来区分震颤摆动和正常眼球运动。此方法对钟摆式眼震很有效。眼球运动被红外传感器测量，并反馈给一个相位锁定环里，此环会生成相似于眼震的信号，但信号对另一眼睛的运动不敏感（如扫视）。此电子信号被用于旋转Risley棱镜，患者就是通过此棱镜观看世界。当Risley棱镜的旋转与患者的震颤同步时，就能把眼球振荡的视觉效应消掉。对原型设备的改善和缩小最终会使眼镜选择性抵偿病理性眼震的视觉效应。

　　（3）减弱眼外肌的医疗处理

　　肉毒(杆)菌毒素注射到眼外肌或眼球后空间被报道能减少某些患者的震颤和提高视觉。此方法的限制是时间段短（2－3个月）、上脸下垂、复视。这可能比眼震症状更另人讨厌。对于某些患者，眼震在非注射眼可能更糟（如果患者喜欢用注射眼观看）。这是因为肉毒(杆)菌毒素削弱所有种类的眼球运动，并非只是眼震。这个正常眼球运动的局部麻痹刺激大脑实行适应性改变，所用方法是增加动感，那会使非注射眼震颤得更厉害。

　　（4）使用体觉或听觉刺激来抑制眼震

　　多种另类治疗法被建议用于治疗先天性的眼球震颤。隐形眼镜无疑是有效的，但其效果并非由于眼镜本身，而是通过三叉神经（trigeminal）传出实现了调节。电刺激和前额以及颈部的震动抑制了先天性的眼球震颤，这也许得又一次归功于三叉神经系统，因为是它接受了来自眼外部的本体感受。对于颈部肌肉的针灸疗法有效地抑制了一些病人的眼球震颤。生物反馈也是一种有效的方法。

　　（5）压制某种形式眼震的药物

　　对于正常人来说，要把目光锁定在一个特定的位置（比如说向右方凝视），大脑必须编辑一个使眼外肌收缩的指令，否则眼窝的组织会将眼睛拉回中心位置。这一凝视固定机制主要依靠位于调节水平凝视的骨髓和调节垂直凝视的中脑中的神经细胞网来实现。药理上，骨髓中的神经细胞网失活（钝化）引起眼睛向中心位置漂移，会导致“凝视诱发性眼球震颤”（gaze-evoked nystagmus）。

　　研究表明，在凝视固定过程中，两种神经传递素是非常重要的：gamma-aminobutyric acid，简称GABA以及gluta-mate。来自理论和实践的证据显示，一些形式的眼球震颤，如发生在多重硬化中的钟摆型眼球震颤，是由凝视固定机制的不稳定导致的。这样的认识成为了GABA作用（gabapentin和baclofen）控制的、双盲的跟踪实验的推动力。

　　许多钟摆型眼球震颤的患者受益于这种治疗，并在跟踪试验结束后选择继续使用gabapentin。另一个公开的跟踪试验亦证明memantine使多重硬化引起的眼球震颤的患者视力得到改善。

　　（6）知觉学习法

　　当遮盖好眼时，较差的眼震颤加剧，这样如果使用遮盖好眼的疗法，较差的眼可能会变得视力更低，震颤更加剧烈。所以，一般不赞成对眼震儿童使用遮盖疗法。

　　视觉大细胞系统指导着视觉注意和眼球运动, 能稳定眼睛，从而避免视觉晃动。虽然它们对颜色视觉没什么贡献，但视网膜大神经节细胞（magnocellular）对黄色反应最大，很多却被红色抑制，蓝色过滤器减轻红色输入，所以对于某些孩子，蓝色可以增加大细胞敏感度，包括视觉运动、双眼控制、阅读。一些大细胞被蓝色抑制，所以对于某些孩子，黄色过滤器可以促进大细胞系统功能和阅读。黄、蓝镜片可重新平衡对视觉大细胞系统的输入。

　　我们拟使用知觉学习网络视觉训练程序，主要是有关眼球运动和轮廓整合的训练程序，结合蓝黄镜片对眼球震颤的儿童进行训练，观察实际效果。