颜建华教授专题演讲《斜视的非手术治疗》

　　在2015年多宝视视觉研讨会中，中山大学中山眼科中心的颜建华教授带来了《斜视的非手术治疗》的精彩分享，下面是颜教授的演讲主要内容。

       斜视的非手术治疗虽然不是重点工作，但是非手术治疗非常重要。斜视的非手术治疗主要有五种方法。

　　一、眼镜

　　这里的眼镜包括普通的眼镜、角膜塑形镜、三棱镜等。下面我就从不同类型的斜视来分别讲解不同的配镜治疗。

　　需要注意的是，所有的斜视，但凡是有视力障碍或者屈光不正的都必须戴镜矫正。清晰的视力有利于双眼单视功能的建立及控制眼位。尤其是屈光参差，必须戴镜矫正。

　　(一)调节性内斜视

　　调节性内斜视，是一种比较常见的斜视类型，占小儿内斜50%，与远视或调节辐辏比例(AC/A)异常有关。通常我们建议此类患者通过配戴合适的远视眼镜/双焦点镜全部或部分矫正内斜(至少10△)。不建议一看到内斜就进行手术，现在也有一部分的医院及医生一看到内斜就手术，这样对病人是不好。

　　1、屈光性调节性内斜视

　　屈光性调节性内斜视完全由远视性屈光不正引起，一般来说，配戴远视矫正眼镜能完全矫正远近距离内斜。

　　主要的临床特点

　　(1)多2-3岁发病，少数青少年或成年出现，也有小于1岁者

　　(2)内斜度变化不稳定(主要的这三类斜视：调节性斜视，间歇性外斜视，DVD分离性垂直性偏斜)

　　(3)间歇性出现，看近物或注意力集中时内斜(建议医生随身有个调节视标，即利用身边的图片或文字让患者看，来检测是否会出现斜视，因为眼睛看光是不调节的，这样会查不出来他是否有间歇性斜视)

　　(4)中度远视(我们自己统计的数据是：137例，+5.32D)

　　(5)AC/A正常

　　(6)部分患者有家族史

　　(7)通常配足度镜后即正位，少数1年才正位

　　(8)不要忽视2-3D的远视引起的屈光性调节性内斜视

　　(9)不要忽视大于12岁的内斜患者

　　(10)“健眼”配足度更重要

　　眼位回退

　　(1)少部分开始时戴镜正位，但以后即使完全矫正远视性屈光不正也不能矫正内斜，称为眼位回退。

　　(2)我们据此做了一项统计，137例病例，随访5年以上，眼位回退率16.8%

　　(3)眼位回退的原因：抗调节治疗晚和双眼单视功能不良者眼位回退多

　　(二)非屈光性调节性内斜视

　　1、临床特点

　　(1)戴远视眼镜后远距离正位，近距离内斜，内斜超过10△

　　(2)可能发生与远视、近视或正视眼

　　(3)发生原因与调节/调节性集合的不正常关联有关。AC/A高，超过6:1(正常是3:1到5：1)

　　2、治疗

　　双焦点镜，+1.0/3.0D，度数也可以逐年减少(每次0.5D)，大部分10岁后不需要双焦点镜，因为AC/A会改变。

　　(三)部分调节性内斜视

　　1、临床特点

　　矫正远视或使用双焦点镜后，内斜度只是减少了，称为部分调节性内斜视。具体的判断标准：残余内斜角10△以内属于完全调节性内斜视;戴镜后眼位改善10△以上，但残余10△以上的内隐斜或内斜属于部分调节性内斜视。

　　2、治疗

　　(1)足度镜矫正远视

　　(2)手术矫正残余内斜度

　　小结

　　现在内斜的病人有一半以上是调节性斜视，调节性斜视有三类，一类是屈光性调节性内斜视，戴远视眼镜可以完全矫正;非屈光性调节性内斜视，戴双焦点镜可以矫正;部分调节性内斜视，一部分做手术一部分戴眼镜。

　　刚刚说的是远视矫正内斜，现在说的是近视矫正外斜

　　负镜：间XT

　　较少用，也有一部分成功的案例，但是就现在来说，效果并未公认。很多人担心戴负镜是否会加深近视?就现在目前比较公认的说法是不会。但对有远视者欠矫可行，这一点是肯定的。

　　三棱镜

　　目前在斜视治疗的应用比较广泛。特别是小度数共同性斜视(术前术后)，无论是术前还是术后的欠矫过矫都有帮助;还有就是矫正复视(麻痹性斜视)。

　　三棱镜的应用方式也比较广泛，有压贴式的，可以贴在眼镜上面，也可以是固定在眼镜上面的，形式比较多样。

　　二、遮盖治疗

　　间XT：部分时间遮盖，减少抑制

　　复视：完全遮盖

　　三、正视化训练(orthoptic therapy)

　　正视化训练除了包括去抑制，增加融合，立体视训练等，还包括跟随训练，快速扫视的训练，集合训练及分开训练，整个眼球的运动的训练都有。正视化训练可以说是斜视手术的一个补充治疗，两者需综合运用。正视化训练对于间XT，尤其是集合不足型;小度数内斜等是非常有用的。

　　四、药物

　　(一)麻痹性斜视(新发)

　　首先要寻找病因，不要忽视其病因的治疗。其次，是药物治疗，例如神经营养药、维生素、血管扩张药等。

　　(二)肉毒杆菌毒素A

　　肉毒杆菌毒素A在斜视中的应用是非常广泛的，例如对于麻痹性斜视可以去复视，减少拮抗肌痉挛，消除或减少重影;斜视术后欠矫过矫;复杂斜视术中应用;知觉性斜视;TAO早期等都可以应用。但是肉毒杆菌毒素A有个缺点就是，他的药效2-3个月后就会失效，药效不是很长，需要重复注射。

　　(三)TAO激素冲击治疗

　　甲状腺相关性眼病一般有两种药物治疗方法，一种就是激素冲击治疗，一种就是口服激素治疗;冲击治疗是100%有效的，也是国际上公认的，口服治疗存在争议，但是个人认为是有一定的效果的，只是效果没有冲击治疗好。

　　肌炎型炎性假瘤：药物治疗

　　一般用激素治疗，药效快，效果明显，具体的如下：

　　(1)全身激素：静滴地塞米松10-15mg(0.2mg/kg/d)3-5天

　　(2)口服强的松0.8-1.0mg/kg/d 2周

　　(3)每周减5-10mg

　　(4)最后5mg/d 维持2-4周

　　这里有个很重要的经验，就是用量大概用到3-6天的时候，很容易复发，这时候就需要减量减慢一点。还有需要注意的是，这个用药里面有2个错误是经常犯的，第一个错误就是开始的剂量不好打，起始剂量不够，效果不明显;第二个就是减量太快，或者是有些地方就突然完全停掉，马上就不打了，这样是不行的。

　　激素无效或出现副作用的时候则采用局部放疗20Gy，很多人担心放疗会不会有很大的副作用?其实不用担心，因为20Gy这个量是非常安全的。

　　(四)重症肌无力

　　重症肌无力一般有用药物治疗，个人观点，眼科医生不用药，交给神经科医生用药治疗;这类病人要先到眼科这边看，因为要看他的斜视的情况及眼球运动情况，但总体来讲用药，一定是神经内科的治疗，因为他有时候合并有其他全身肌肉的改变，比如说他有心血瘤等。

　　五、其他

　　其他的非斜视手术治疗，也是手术治疗，只是不是斜视手术。

　　1、颈内A-海绵窦漏：左外直肌麻痹

　　正常的眼部血流大部分是通过眼上下静脉回流到海绵窦，然后再回流到心脏。海绵窦这个地方本来是个静脉压，我们颈内动脉是穿过海绵窦的，如果两者是相通的话，那么动脉血就直接灌注在海绵窦这个地方，那么就由静脉压变成动脉压，压力就变高了，压力变高的话，我们眼眶的血流回流受阻，只能通过前面的面部的颈外静脉回流，在眼睛上的改变就是，整个眼睛所有的地方都淤血了，眼睛会有点肿胀，有点突，可能会眼压升高;从斜视上来说，因为我们眼球运动神经，第三、四、六都是在海绵窦这个地方，都要经过，压力高了之后，影响最明显的就是外展神经，会出现外展神经的麻痹，这种症状一般很容易被诊断为另外两种病，一个是结膜炎，另一个就是外展神经麻痹，而不会想到颈内A-海绵窦漏。

　　一般是介入治疗，就是把海绵窦漏口堵住，一般堵住之后，她的回流就会好了，神经功能也会恢复。

　　2、隐蔽性眼眶骨折

　　我们这里有个例子，小孩受伤，眼睛稍微有点斜，左眼往上看会有重影，往上运动有困难，因为说是外伤，我们想到的是肌肉神经本身的损伤，但该患者CT报告书是正常的，事实上仔细看是有骨折的痕迹的，要很细心很会看才看得出来。如果忽视这一点进行药物治疗的话，药物治疗不会起任何作用的。后来我们就给他做了手术，把他骨折的地方补了，补了之后他的眼球运动就恢复了很多。我们需要找到他的病因才能治疗，例如前面这个例子，我们不做斜视做的是骨折修复手术，但是就把他的斜视矫正了。