邓大明教授专题演讲《弱视研究与治疗新进展》

        在2015年多宝视视觉研讨会中，中山大学中山眼科中心的邓大明教授带来了《弱视研究与治疗新进展》的精彩分享，下面是邓教授的演讲主要内容。　

        弱视的定义一直以来都存在比较多的争议，无论是在国际上还是在国内，对于弱视都没有一个统一的标准。但是经过学组的多次讨论，终于在2011年我们达成了一定的共识，对弱视进行重新的定义：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视;或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。

　　对于不同的儿童视力的下限，每一个国家都拥有自己的一个标准。在我国经过我们在北方、南方以及华东地区做了多次流行病学调查和讨论之后达成的一个共识：年龄在3～5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。

　　同时在弱视治疗中，我们需要避免的两个错误倾向：

　　(1)诊断儿童弱视时，一定要首先进行系统检查，排除眼部器质性改变;同时，应发现导致弱视的相关因素，不能仅凭视力1个指标即诊断弱视;

　　(2)根据儿童视力发育规律，对于3～7岁儿童，诊断弱视时不宜以视力低于0.9作为依据，而应参考相应年龄的视力正常值下限。

　　弱视治疗从以下4个方面进行治疗

　　1、屈光矫正

　　屈光矫正是否能提高视力?这是很多医生都在关注的一个问题，对于这个问题，美国PTH分别对146名3~7岁的斜视性弱视患者(其52个斜视性弱视，94个斜视合并屈光参差)和113名平均年龄5.1岁的高度屈光不正性弱视进行了一个18周的随访，研究表明：屈光矫正对视力的提高有很大帮助，其中斜视性弱视治疗效果比混合型弱视治疗效果更好，基线实力差的提高幅度更大。

　　2、遮盖治疗

　　在遮盖治疗中，我们会比较关注的问题是“传统的遮盖和药物阿托品，对弱视的治疗谁更有效?”

　　针对这一问题，美国PTH同样做了一个研究，该研究对419名患者(年龄均7岁以下)进行了长期的随访，在第一次6个月后的随访中显示遮盖组和阿托品组视力提高幅度相近，在第二次2年后的随访中两组视力提高3.6行，都达到了正常的视力水平。在停止了遮盖和阿托品治疗后，弱视眼视力仍比非弱视眼低1.8行。在第三次10岁时的随访中两组患者的弱视眼仍比非弱视眼差，对比敏感度较低口头阅读能力仍有难度。在此次随访中发现弱视治疗越早最终对比敏感度越好。在第四次15岁的随访中发现患者的视力虽然有所提高，但是双眼视力差异平均2.1行;但是5岁前治疗的患者最终的视力会更好。该次研究表明传统遮盖和阿托品对于弱视治疗效果相近，越早治疗效果越好。

　　对于重度弱视患者是否需要进行全天遮盖呢?

　　此次研究有175人参与，分为全天遮盖组和6小时遮盖组进行试验，最后的研究表明两组的视力提高幅度类似，6小时组4.8行，全天遮盖组4.7行。所以在对重度弱视患者进行治疗时遮盖时间选择6小时便足够了。

　　对于中度弱视(0.4~0.5)患者最少遮盖时间也进行相关的实验，实验证明中度弱视每天进行2小时的遮盖和6小时遮盖效果类似，均提高2.4行，因此中度弱视患者进行遮盖训练时选择2小时就可以了。

　　在终止了遮盖和阿托品的治疗后，视力是否会会退呢?

　　在对156名视力成功提高至少3行以上的弱视患者终止治疗，52周后进行随访发现遮盖和阿托品组视力回退超过2行的患者相近，在实验中还发现在进行6小时遮盖患者中，未进行过渡性治疗的回退率更高。

　　弱视治疗的敏感期是7~10岁，那过了7岁以后弱视遮盖治疗是否有效呢?

　　这次实验有360人参与，其中最小的7岁，最大的18岁。在进行了为期24周的遮盖治疗后，7~13岁年龄段中有53%的人视力2行或以上，单纯光学矫正的只有25%的人视力得以提高;而在13~18岁年龄段中联合遮盖治疗和光学矫正的效果相近，从前未进行治疗的患者中通过联合遮盖治疗有更大的机会提高视力。

　　很多家长比较关注的一个问题：“弱视治疗会导致近视加深吗?”

　　针对这一问题我们做了一个实验，对282名弱视患者分为遮盖组和阿托品组并进行相应的治疗，在两年之后进行随访发现两组人员屈光度增加可忽略。实验证明了遮盖或阿托品治疗不会导致近视度数的进展。

　　那么弱视治疗会加重斜视吗?

　　在美国曾经针对这一问题做过实验，参与此次实验的161人均使用遮盖或阿托品进行治疗，在2年后进行随访发现在入组时无合并斜视的(隐斜)患者斜视度数均有所增加(遮盖组18%，阿托品16%)，而原来合并斜视的患者斜视度数均有所减少(遮盖组13，阿托品16)，甚至有小部分患者眼位恢复至正位无需手术治疗。那么为什么会产生这种现象呢?原因是因为在进行遮盖治疗的时候，由双眼变成单眼注视，可能无形之中打破了融合，影响了隐斜的度数;而在原合并斜视中则是因为进行遮盖后，注视能力提升了，原知觉不好的部分产生了融合，减少了斜视度数，甚至小度数的斜视获得了正位。

　　3、压抑疗法

　　在压抑疗法中，我们使用的最多的是阿托品治疗和压抑膜。

　　那么在弱视治疗中阿托品的使用频率多少合适呢?

　　美国针对此问题做过一次实验，参与实验的弱视患者有168名，其中每天使用阿托品的为一组，周末使用的为一组，在使用4个月后，进行了此次实验的随访，随访发现两组疗效类似。所以我们在使用阿托品时，选择周末使用即可。因为阿托品的使用需小心谨慎，一不小可能会导致阿托品中毒。

　　那么Bangerter压抑膜的有效性如何呢??

　　美国为此曾做过一次实验，实验分别对每日遮盖或非弱视眼的Bangerter压抑膜使用患者，24周后进行一次随访。此次实验中Bangerter压抑膜和遮盖的治疗效果相近(Bangerter膜提高1.9行，遮盖组提高2.3行)，并证明视力的提高不依赖于注视眼的转换或非弱视眼更低的视力。

　　Bangerter压抑膜消除抑制，提高双眼的叠加功能，对弱视患者的双眼视功能平衡恢复可能有比较好的刺激诱导作用，但是对于遮盖却没有这方面的作用。

　　4、综合治疗(药物治疗、知觉学习、大脑刺激等方法)

　　(1)在药物治疗这块，左旋多巴曾经使用的比较多一种药物，但是它对弱视治疗是否有效呢?

　　对这种药物，国内很多同行做过实验。实验表明左旋多巴虽然能提高弱视患者的视力，但是除了极个别患者能够稳定外，大多数患者视力有所回落。

　　(2)什么是知觉学习?它对成人弱视是否有用呢?

　　知觉学习就是个体对感觉材料(通过皮层对视觉信号的加工)再加上经验积累或练习而得到改变或提高的过程。

　　在对成人弱视患者的研究中发现成人弱视患者经过使用知觉训练之后双眼抗抑制和对比敏感度都在改善，视力是有所提高的。

　　(3)大脑刺激作为近年来从神经康复科学中引进的一种新的弱视治疗方法，对弱视是否有效呢?

　　大脑刺激对弱视治疗便是通过对经颅直流电刺激或重复性经颅磁刺激，改善双眼的对比敏感度和弱视VEP，但目前还需要更多的临床验证。

　　在弱视治疗临床研究中最新的一个观点就是不再过度的关注视觉可塑期，只要患者愿意接受治疗，视力还是会有所改善的。例如：有的患者在小时候因为先天性白内障形成形觉剥夺性弱视，但因为各种原因没能及时的进行治疗，长大以后接受了正确的治疗，弱视眼的视力得到了改善的。虽然在传统的临床治疗手段中超过了可塑性(12岁之后)治疗效果不理想，但是在采用了新的治疗方法之后，这种情况可能会有所改善。

　　但是儿童弱视重点还是早发现，早治疗。做好孩子的视力检查工作，只要出现弱视症状就应及时到正规医院就诊，免得耽误治疗 。