康瑛教授专题演讲《斜视的手术治疗》

　    在2015年多宝视视觉研讨会中，中山大学中山眼科中心的康瑛教授带来了《斜视的手术治疗》的精彩分享，下面是康教授的演讲主要内容。

　　一、斜视手术简史

　　18世纪初，斜视手术还没有形成完整的概念。青光眼及白内障医生 John Taylor 率先为斜视病人进行斜视手术，但并不是真正意义上的斜视手术，只是眼睛下眼睑对应的球结膜缝了一针，把好眼遮住，让斜眼看起来变正，并没有真正的矫正斜视。

　　1839年 Dieffenbach JF 斜视手术之父 于1839年10月26日3点钟，在6人见证，为内斜病人实施斜视手术，是有史料记载的世界上第一台真正的意义上的斜视手术。

　　中国的斜视手术发展比欧洲晚一百多年，但是发展迅速。

　　二、斜视手术目的

　　斜视手术的主要目的有两个：恢复双眼单视和矫正眼位、改善外观。在哪些情况下需要手术呢?一般恒定斜视的病人、非调节型内斜的病人及视力情况可以但还有斜视都需要进行斜视手术。并不是每一位斜视的患者都可以恢复双眼单视功能，一般病情发现较晚，错过了恢复双眼单视的治疗时期的病人，斜视手术的主要目的就是为了改善外观，好看。

　　1、单眼视功能

　　想恢复单眼视功能，是要具备一定的条件的，必须双眼视力相当，眼球运动良好及视觉中枢正常。并且单眼视功能分为三级，分别是同时知觉(I级视)、融合功能(II级视)、立体视(III级视)。

　　同时知觉：两眼能同时以黄斑中心凹注视同一个物像。必备的三个条件：正常视网膜对应、共同的视觉方向、无视觉抑制。

　　融合功能主要分为感觉性融合和运动性融合。感觉性融合主要包括：同时知觉的基础上、大脑分析处理、一个完整物像。运动性融合包括：枕叶的心理视觉反射、非对应点分离物象→ 眼球定位运动→中心凹或对应点。

　　立体视：深度觉或立体觉，在没有运用对比敏感度、参照系等仍可判断物体位置的一项高级的视觉功能。只有哺乳类的动物才具备。主要包括：融合功能的基础上、双眼物像不完全相同、大脑分析产生深度感。

　　2、眼外肌的重要性

　　对于斜视手术来说，记住每一条眼肌运动的方向及作用是非常重要的。建议可以通过下面这张图记住每一条眼肌的主要作用。另外，大家要注意的是配偶肌是左右眼的两条肌肉协同运动的，而拮抗肌与协同肌都是单眼的，这些都与后期最优的斜视手术选择方案有关。

　　三、术前准备

　　1、了解病人病史

　　了解病人的病史，对于斜视手术来说非常重要。例如，一位有点间歇性外斜的病人，因为斜视度数很小，戴镜能矫正，前期采取的方式为戴镜矫正及用多宝视进行视功能训练。后因矫正不理想，决定还是进行斜视手术治疗。但因为术前没有很好的了解病史，没有了解到病人此前已经经过了多宝视的双眼单视的训练，就进行手术，即使您手术的量等各方面设计得很好，但手术过后容易过矫。

　　还有一个需要注意的是DVD(分离性垂直偏斜)，DVD早期很难通过医生检查发现，并且病人来院的时候，都很紧张，加上经验不足，所以会很难发现。但是如果家长告诉你，我这个小孩在外边跑在太阳底下跑的时候，经常有一只眼睛很怪，会露白，这样会启发你，要去查一下这位病人有没有DVD。

　　这些都是通过病史问出来的，例如一位间歇性外斜的患者，家长透露患者在太阳底下一只眼睛会经常闭上，你就要往这个方向去细致的查，因为诊室内都是近距离的检查，间歇性的外斜很容易被忽视，所以需要通过不同的检查诱发出他的外斜。这些都需要你非常细致的去问病史。还有一些例如这个病人的斜视从哪时候开始，有没有歪头等，都是依靠病史询问出来的。

　　2、做全身检查(心眼反射)

　　全身检查需要非常注意，因为在做斜视手术的过程当中，会牵拉肌肉，会有一个心眼反射。如果患者平时心窦过缓，则需要特别小心。这是全身检查需要注意的，血压一高，你这一拉。斜视手术本来就是个择期手术，不是马上进行的手术，患者的这时候的这种情况都会影响你。现在的斜视手术，大多数都是在全麻下进行，如果因为麻醉的意外，导致手术的失败就得不偿失。

　　3、眼科检查

　　眼科检查主要包括视力、屈光度、Kappa角、双眼视觉检查、眼底照相、AC/A、歪头试验、斜视度(角膜映光法、视野弧、三棱镜、同视机)。这以上的检查每项都要细致进行，才能提高斜视手术的成功率。

　　（1）Kappa角

　　Kappa角是指视轴和光轴的夹角。它经常会给我们造成一个假象，有时候显得外斜有时候显得内斜，所以在手术设计的时候后，必须要考虑Kappa角，否则即使手术设计得很好，手术也有可能会失败，让病人失望。

　　（2）角膜映光法(Hirschberg test)

　　通过角膜映光法看病人斜的度数很大，但测量出来的度数比这个小，你可以放开做;如果这个病人角膜映光法很小，你测量的度数很大，你就要考虑是否要修正一下你的设计方案，否则做完之后病人会不满意。关于角膜映光法，我们有一个测算，就是反光点每偏离中心1mm，眼位大概偏斜8°。对于一些很小的婴幼儿，你根本无法去查三棱镜、视野弧及同视机，但通过角膜映光法你也能估算这个小孩的斜度大概是多少，然后去设计你的方案。

　　（3）三棱镜

　　三棱镜是目前国际上比较公认的斜视检查方法。查三棱镜的时候要注意，必须交替遮盖增减棱镜度数至眼位不动。

　　（4）眼底照相

　　眼底照相虽然不是斜视检查的金标准，但是能帮助我们更好的判定这个小孩的旋是怎样的以及眼球运动是否异常。一般来说，正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋。

外旋

内旋

　　（5）牵拉试验

　　牵拉试验现在做的不多，但是某些时候是有必要的，比如有内斜的成人，你需要给他做牵拉，尤其是那种特别紧张的病人，对于术后是否有复视，他很紧张，又看了一点书，这时候必须给他做一下牵拉实验，看他能不能忍受，是否有复视。以及判定是属于矛盾性复视还是融合无力性复视，对于手术的设计都是有帮助的。

　　牵拉试验的目的：判定术后能否发生复视，鉴别粘连性、麻痹性、痉挛性，判断麻痹肌功能。方法是表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于所需判别的方向，若欲检查鼻侧有无牵制，应嘱其向颞侧转动眼球。

　　四、术前谈话

　　1、手术的欠矫或过矫

　　术前谈话作为斜视手术的一个重要的部分，我们必须重视，斜视手术的成功率大概为80%-85%，不是每台斜视手术都能保证100%做正。同样有些病人很敏感，即使你的设计方案很完美，都在设计范围之内，但有些人就会欠矫有些人会过矫;还有一些病人，是你有意的给他做到过矫，或者是你有意的给她做到欠矫。比如说有个7岁外斜的小孩，他的内眦赘皮很宽，你想让他恢复双眼单视，你肯定要给他做到很正，但是因为内眦间距宽并且有内眦赘皮，从外观上感觉就是斜视。但实际上你是好心让他恢复双眼单视的，所以这种情况你一定要在术前给家长解释清楚，以免引起误会。还有一些是病人的视力很不好或者是我们很好心为其以后的状况考虑，将来会发生知觉性外斜，就有意给他过矫，让他有个回退量，这个你也要与病人解释清楚，要不然病人会抱怨原本外斜都没那么难看，做手术弄成内斜更难看。

　　2、分期手术

　　分期手术一般分为计划内的分期手术及计划外的分期手术。计划内的分期手术，需要与病人沟通好，事先说明。计划外的分期手术，例如有些外斜病人，做完后会过矫或者欠矫，这些都有可能进行二次手术的。下面就是一些需要进行二期手术的情况。

　　二期手术的选择

　　(1)水平斜视合并垂直斜视

　　(2)一侧上斜肌麻痹合并另一侧隐匿型上斜肌麻痹，手术前的斜视度检查不好决定是否需要同时

　　(3)行双侧上斜肌的手术

　　(4)水平斜视合并DVD的患者

　　(5)先天性内斜视同时合并垂直肌的麻痹

　　(6)一组上转肌麻痹

　　(7)需要在单眼上施行三条以上肌肉的手术，比如：内直肌麻痹，需要做肌肉联结手术者

　　(8)动眼神经麻痹手术者

　　斜视手术如果无特殊情况，一般都会选择一次性矫正;但是如果遇到的一些复杂的手术，或者病人心理素质不好非常紧张的，还是不要一次把他做正。这些都需要术前谈话，与患者沟通讲清楚。

　　五、手术设计

　　1、手术起点

　　开始手术的时候，都有一个手术的起点量，例如一个水平斜视10△的患者有没有必要手术?我们一般不会建议他进行手术，尝试通过戴镜等别的方式进行矫正。手术毕竟是一项有创伤的方式，作为一名手术医生，并不是做手术越多越好。能不做手术的时候尽量不做，必须要通过手术才能矫正的时候才做手术。

　　手术起点的具体要求为：

　　(1)水平斜视：≥15△

　　(2)垂直斜视：≥10△

　　(3)旋转斜：≥10°

　　(4)眼性代偿头位(必须做手术)

　　2、手术设计原则

　　(1)减弱过强的肌肉，加强不足的肌肉

　　(2)恢复双眼共同运动的肌力平衡(例如外斜的病人，你到底是做退5缩,5，还是推6缩4，还是退7缩3，需要你考虑肌力平衡，否侧手术效果也不好)

　　(3)手术肌肉不应受眼别的限制

　　(4)合理分配手术量，无恢复双眼单视希望，尽量在非注视眼上手术

　　(5)保证正前及前下方两个主要注视野的正位和双眼单视功能

　　3、手术方式的选择

　　(1)先天性内斜视选择对称性手术为多

　　(2)部分调节性内斜视关注远近的斜视度(远处不戴镜，近处戴镜，取两者中间值来设计手术量，这个效果会比较好)

　　(3)间歇性外斜视

　　术前双眼单视训练影响手术效果，易过矫

　　高AC/A要避免缩短内直肌

　　(4)知觉性斜视：手术放在非注视眼

　　(5)水平斜视合并有垂直斜视

　　NRC：先矫正垂直，后矫正水平

　　ARC：矫正主要斜度

　　(6)斜肌手术(要慎重，能不动就不动，因为如果你做不好，会加重他方向的旋，病人可能会有歪头)

　　4、手术量参数⑴

　　(1)矫正视力

　　(2)屈光度(根据眼轴24mm算出来的，退后缩短1mm，就矫正5度，如果这个人是高度近视或者小眼球，你事先不了解清楚就直接做手术了，就会影响手术效果)

　　(3)AC/A

　　(4)双眼单视情况

　　(5)斜度(角膜映光法、视野弧检查法、三棱镜+遮盖法)

　　5、手术量参数⑵

　　(1)常规量手术

　　后徙肌肉量：内、上、下直肌不超过5mm(例如内斜病人，内退太多易集合无力，容易视疲劳，一般刚做完手术的时候挺好，但术后几年就会出现问题)

　　‚缩短肌肉量：肌肉长度的1/4

　　ƒ起始量、有效量

　　④后徙+缩短手术：肌力均衡问题

　　(2)超常量手术

　　DVD：上直肌后退起始量7mm，最大可以12mm

　　‚单条外直肌的后退可以12mm

　　ƒ麻痹肌缩短量可以适当增加

　　6、手术量的计算(个人的一些经验，仅供参考)

　　(1)1mm=5°(眼球周长=直径*π=24*3=72mm，360 ÷72=5°)

　　(2)水平斜视：

　　内斜：退1mm+缩1mm=4.6°

　　外斜：双外退约3°;退1mm+缩1mm=4°

　　7、手术时机

　　合并弱视的斜视：弱视属于一种发育期的疾病，前面我们提到，想恢复单眼视功能，是要具备一定的条件的，必须双眼视力相当，眼球运动良好及视觉中枢正常。所以此类病人不建议过早手术，必须要经过1-2个规范的疗程，视力情况定下来了，才考虑做斜视手术。术前须与家长沟通清楚，需要先治疗弱视，再矫正斜视。

　　先天性内斜视：此类斜视手术需要早做，因为不容易一次性矫正成功，小孩还小不容易合作，并且多数先天性内斜都合并有下斜肌功能亢进，下斜肌的麻痹或者DVD，据奥比斯数据统计，先天性内斜80%都合并有下斜肌的功能异常。

　　间歇性外斜视：要符合一定的指征才能做，例如要看他的远近立体视是不是丧失，单眼是不是抑制。能不能早做?可以，但是如果你想早做，在设计手术量的时候，你需要很慎重，有些病人斜视度数不大，又能融合好，你按照常规的手术设计的话，就很容易过矫，因为他有双眼单视功能。

　　麻痹性斜视：原则上来讲，除了那种肌肉坎顿，需要早给量把肌肉拉出来，把肌肉骨折的地方恢复。斜视的手术，需要等到斜视稳定之后，一般是6个月，才可进行手术，否则会做的一塌糊涂。

　　六、并发症

　　(1)过矫、欠矫或再次偏斜

　　(2)结膜植入性囊肿(在缝合的时候需要注意)

　　(3)结膜疤痕(缝合细致一点，疤痕就不会很明显)

　　(4)睑裂异常

　　(5)缝线囊肿和过敏性缝线反应(主要是生物线)

　　(6)眼球活动受限(选择量的时候要很慎重)

　　七、手术评价

　　一般术后的效果如何，两个月后才来判定。

　　术后2月，三棱镜<10△

　　术后过矫：观察6月

　　术后欠矫：观察2月

　　八、手术后康复

　　术后康复主要有两个方面，分别是关注视力和双眼单视训练。关注视力，指的是要关注患者术后的视力情况，有屈光不正的还是需要继续戴镜治疗，不然两眼视力不平衡，易导致斜视的复发。而双眼单视训练，对术后的稳定性增加有帮助。