赵堪兴教授：2013中文版弱视眼科临床指南（PPP）解读
2014-06-18 13:16:33 来源: 多宝视
编者按：赵堪兴教授分别在贵阳2014国家级继续医学教育项目儿童视力早期筛查与儿童眼病早期干预培训班上，和南宁2014斜视与小儿眼科国际高峰论坛上，2次分享《2013中文版弱视眼科临床指南（PPP）解读》。
新版弱视PPP充分反映了近年来弱视临床研究方面的最新进展，“临床诊治的建议”获得了更多高质量的证据支持。新版编写上延承循证医学的基本思想，诊疗建议的重点更为突出，实用性进一步增强。
分级方法和要点
采用了“推荐等级评估、制定与评价”（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE），工作组于2004年由包括WHO在内19个国家和国际组织共同组成的。GRADE标准代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平。
弱视定义
关于弱视的定义，新版PPP指出“弱视是单侧的，或在少见情况下为双侧的最佳矫正视力的下降，这种情况发生于其它方面均正常的眼中，或有累及眼部或视路的结构性异常，而这种视力的下降不能只归因于结构异常的作用。”
弱视的其他特征
“弱视眼可能也有对比敏感度和调节的缺陷。对侧眼常常也不是正常的，但只有细微的缺陷。”这体现出目前对弱视的理解不应只关注视力以及弱视眼本身，尤其是关于对侧眼也存在异常的现象。
弱视的分类
包括斜视性弱视、屈光性弱视和形觉剥夺性弱视。屈光参差性弱视和双眼高度屈光不正性弱视统称为屈光性弱视。强调了剥夺性弱视的病因和危害，指出：“最常见的原因是先天性或早期获得性白内障，角膜混浊、感染性或非感染性眼内炎症、玻璃体积血以及上睑下垂也与形觉剥夺性弱视相关。”
“对于威胁视力的单眼白内障的新生儿，如果在年龄1~2个月时摘除白内障并进行光学矫正，则会有较好的预后。”表明开展出生后早期先天性白内障等的弱视危险因素的筛查并及时予以处理是降低儿童盲的重要措施。
弱视的诊断标准
对于婴幼儿单眼弱视可观察对单眼遮盖的反应，对于双眼弱视，不同年龄段的最佳矫正视力标准为：3岁及以下儿童双眼视力低于0.4，4岁及以上儿童双眼视力低于0.5为弱视。新版PPP同时强调： “弱视的诊断需要发现视力低下和确定其可能的原因。”
弱视是公共健康问题
新版弱视在背景叙述中包含了弱视患病率和危险因素、自然病史、治疗的理由三个方面。强调了弱视是一个公共健康问题：“由于弱视在儿童中的患病率，也由于弱视引起的视觉损伤是终身的和显著的，因此它是一个很重要的公共健康问题。”
弱视的患病率
上一版弱视的患病率估计为2%~3%，新版为0.8%~3.3%。最新研究报告发现在美国白人和非洲裔中弱视的患病率分别为1.8%和0.8%，另一研究显示美国非洲裔和西班牙裔中弱视的患病率分别为1.5%和2.6%。
弱视的危险因素
首位因素为斜视，尤其是内斜视患者大约有50%在初次诊断时有弱视，其次为屈光参差。新版PPP还指出斜视或弱视的阳性家族史、早产、胎龄较短、发育迟缓、环境因素等都是弱视或斜视发生的危险因素。
三个关键时间点
出生后3个月、30个月以及3岁是三个关键时间点：“在生后3个月以内明显的屈光间质混浊所发生的剥夺性弱视可产生高对比度视力的明显和永久下降，通常受累眼的视力为0.1或更差。出生后3个月至30个月之前的相似的形觉剥夺也可以导致严重的视力下降，0.1或更差。
在3岁以后发生光学离焦或斜视时，发生弱视的风险就会减少。”这些论述说明了对于3岁前的婴幼儿和儿童开展视力筛查的重要性。
弱视的检查
包括双眼红光反射（Bruckner）试验、双眼视/立体视检查、注视类型和视力评估、眼位和眼球运动、瞳孔检查、外眼检查、眼前节检查、睫状肌麻痹下检影验光、眼底检查等。
注视能力及特征等行为学检查检查作为视力的定性评估主要用于婴儿和蹒跚学步的孩子
“只要儿童能够进行基于视标的视力检查时，定性的视力评估就由基于视标的视力（定量）检查所替代”。新版PPP详尽介绍了儿童视力检查的技巧，并建议采用具有清楚的、标准的、具有相似特征的、没有文化偏倚的视标的视力表。
睫状肌麻痹
关于睫状肌麻痹剂的使用，新版PPP指出1%的环戊酮滴眼液通常可以在大于6个月的婴儿中应用。环戊酮滴眼液的剂量应当根据儿童的体重、虹膜的颜色和散瞳的历史来确定。对于婴儿和深色虹膜者，滴用1滴0.2%的环戊酮和1%苯福林的联合制剂是安全和有效的。
注意拥挤现象
“在检查弱视患者中，以单个视标进行视力检查有可能高估视力。以成行的视标来呈现或在要检查的单个视标周围围绕拥挤的棒状图案，可以获得更为准确的单眼视力的评估”（强烈的建议，高质量的证据）。
弱视的治疗
对弱视治疗有效性的年龄，PPP不再进行界定，而是指出：“无论患者的年龄大小，包括年长的儿童，都应当对其提供治疗的尝试”。
这反映了近年来关于视觉发育可塑性和关键期的新认识。
弱视治疗策略
包括3个方面：
1.消除形觉剥夺的原因
2.矫正有意义的屈光不正
3.遮盖对侧眼促进弱视眼的使用。
列出了8种方法：光学矫正、遮盖、药物压抑、光学压抑、Bangerter滤光镜、手术治疗弱视的原因、针刺、视觉治疗。
屈光矫正
在光学矫正方面，新版PPP指出：“单独治疗屈光不正可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童的视力。双眼屈光性弱视儿童的视力在单独屈光不正矫正后也产生实质性提高”。
遮盖好眼
新版PPP指出：“在较年长和十多岁的儿童中，遮盖可以是有效的，特别是如果他们以前没有进行过治疗者。大多数中度弱视的儿童对于每天至少2小时的遮盖或周末滴用阿托品组成的起始治疗有反应”。
药物压抑
在药物压抑方面,新版PPP指出：“在3~10岁儿童中对非弱视眼（对侧眼）滴用1%阿托品滴眼液是治疗轻度至中度弱视的有效方法”。
滤光镜 VS 遮盖
对于Bangerter滤光镜,新版PPP指出：“对于治疗中度弱视，遮盖与滤光镜对提高视力有相似的作用”。
有争议的弱视治疗方法
对于光学压抑、手术、针刺以及视觉疗法，新版PPP认为：或因缺乏随机临床试验证据支持，或因机制不清，或因存在争论，因此这些疗法“需要进一步研究”。
诊疗的主要发现和建议
新版弱视PPP的一大亮点是专门列出了“诊疗的主要发现和建议”，按照GRADE标准指出了其诊治建议强度和证据质量的分级。
主要诊治建议如下：
（1）单独治疗屈光不正可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童的视力。双眼屈光性弱视儿童的视力在单独屈光矫正后产生实质性提高（强烈的建议，高质量的证据）。
（2）大多数中度弱视的儿童对由每天至少2小时的遮盖或周末滴用阿托品组成的起始治疗有反应（对于弱视治疗来说是强烈的建议，高质量的证据；对于治疗的剂量[时间量]来说是自行决定的建议，高质量的证据）。
（3）在较年长和十多岁的儿童中，遮盖可以是有效的，特别是如果他们以前没有进行过治疗时（高质量的证据）。
（4）患有弱视的儿童需要持续的监查，这是因为大约四分之一的成功治疗弱视的儿童体验到在停止治疗的第一年内复发（强烈的建议，高质量的证据）。
（5）当对侧眼可能受伤或被黄斑部或视神经疾病影响时，成功的弱视治疗可能对以后的生活产生很大的影响（低质量的证据）。
以上治疗建议主要来源于小儿眼病研究者组（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的临床试验研究报告的结果。
弱视的随诊
评估弱视眼的视力是随诊的主要目标 随诊检查应当安排在开始治疗后2~3个月进行，但是时间的安排根据治疗的强度和患儿的年龄有所不同。根据随诊检查结果以及对治疗依从性的评估，治疗的方法可能需要调整。当眼科医师确信儿童已经获得最好视力的时候，治疗强度应当逐渐减少，直至维持治疗。
防止弱视复发
如果减少治疗后弱视眼的视力能够维持，可以停止治疗，但是仍然需要进行有计划的随诊。
新版PPP指出：“因为大约四分之一的成功治疗弱视的儿童体验到在停止治疗后的第一年内复发”。
弱视的预防
开展早期筛查对于预防和治疗弱视都很重要。
临床上明显的屈光不正和斜视治疗得越早，预防弱视发生的可能性就越大。新版指出：“健康保健保险计划应当覆盖弱视的处理，包括适时的筛查、治疗和监查复发”。处理包括在儿童期和青少年期要维持一个视觉筛查计划。
本版弱视PPP的多数诊疗建议的证据来源于PEDIG（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的临床试验研究结果，具有最高的证据级别，可信赖度非常高。在附录中列出了出版当时已完成的弱视治疗研究（Amblyopia Treatment Studies，ATS）的结果。
目前，ATS已完成至第ATS16，相信随着PEDIG更多ATS报告的公布，弱视PPP将越来越趋于完善，从而真正实现为临床医生和公众提供有用的高度特异性信息的目标。
弱视是常见病多发病，是影响儿童视觉发育的公共卫生问题。
早期筛查对预防和治疗弱视具有重要意义。
学习PPP要结合中国实际，学组的关于弱视诊断共识对规范我国弱视诊断治疗具有深远意义，诊断弱视要有依据，要遵循儿童视觉发育规律。
采用了“推荐等级评估、制定与评价”（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE），工作组于2004年由包括WHO在内19个国家和国际组织共同组成的。GRADE标准代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平。
弱视定义
关于弱视的定义，新版PPP指出“弱视是单侧的，或在少见情况下为双侧的最佳矫正视力的下降，这种情况发生于其它方面均正常的眼中，或有累及眼部或视路的结构性异常，而这种视力的下降不能只归因于结构异常的作用。”
弱视的其他特征
“弱视眼可能也有对比敏感度和调节的缺陷。对侧眼常常也不是正常的，但只有细微的缺陷。”这体现出目前对弱视的理解不应只关注视力以及弱视眼本身，尤其是关于对侧眼也存在异常的现象。
弱视的分类
包括斜视性弱视、屈光性弱视和形觉剥夺性弱视。屈光参差性弱视和双眼高度屈光不正性弱视统称为屈光性弱视。强调了剥夺性弱视的病因和危害，指出：“最常见的原因是先天性或早期获得性白内障，角膜混浊、感染性或非感染性眼内炎症、玻璃体积血以及上睑下垂也与形觉剥夺性弱视相关。”
“对于威胁视力的单眼白内障的新生儿，如果在年龄1~2个月时摘除白内障并进行光学矫正，则会有较好的预后。”表明开展出生后早期先天性白内障等的弱视危险因素的筛查并及时予以处理是降低儿童盲的重要措施。
弱视的诊断标准
对于婴幼儿单眼弱视可观察对单眼遮盖的反应，对于双眼弱视，不同年龄段的最佳矫正视力标准为：3岁及以下儿童双眼视力低于0.4，4岁及以上儿童双眼视力低于0.5为弱视。新版PPP同时强调： “弱视的诊断需要发现视力低下和确定其可能的原因。”
弱视是公共健康问题
新版弱视在背景叙述中包含了弱视患病率和危险因素、自然病史、治疗的理由三个方面。强调了弱视是一个公共健康问题：“由于弱视在儿童中的患病率，也由于弱视引起的视觉损伤是终身的和显著的，因此它是一个很重要的公共健康问题。”
弱视的患病率
上一版弱视的患病率估计为2%~3%，新版为0.8%~3.3%。最新研究报告发现在美国白人和非洲裔中弱视的患病率分别为1.8%和0.8%，另一研究显示美国非洲裔和西班牙裔中弱视的患病率分别为1.5%和2.6%。
弱视的危险因素
首位因素为斜视，尤其是内斜视患者大约有50%在初次诊断时有弱视，其次为屈光参差。新版PPP还指出斜视或弱视的阳性家族史、早产、胎龄较短、发育迟缓、环境因素等都是弱视或斜视发生的危险因素。
三个关键时间点
出生后3个月、30个月以及3岁是三个关键时间点：“在生后3个月以内明显的屈光间质混浊所发生的剥夺性弱视可产生高对比度视力的明显和永久下降，通常受累眼的视力为0.1或更差。出生后3个月至30个月之前的相似的形觉剥夺也可以导致严重的视力下降，0.1或更差。
在3岁以后发生光学离焦或斜视时，发生弱视的风险就会减少。”这些论述说明了对于3岁前的婴幼儿和儿童开展视力筛查的重要性。
弱视的检查
包括双眼红光反射（Bruckner）试验、双眼视/立体视检查、注视类型和视力评估、眼位和眼球运动、瞳孔检查、外眼检查、眼前节检查、睫状肌麻痹下检影验光、眼底检查等。
注视能力及特征等行为学检查检查作为视力的定性评估主要用于婴儿和蹒跚学步的孩子
“只要儿童能够进行基于视标的视力检查时，定性的视力评估就由基于视标的视力（定量）检查所替代”。新版PPP详尽介绍了儿童视力检查的技巧，并建议采用具有清楚的、标准的、具有相似特征的、没有文化偏倚的视标的视力表。
睫状肌麻痹
关于睫状肌麻痹剂的使用，新版PPP指出1%的环戊酮滴眼液通常可以在大于6个月的婴儿中应用。环戊酮滴眼液的剂量应当根据儿童的体重、虹膜的颜色和散瞳的历史来确定。对于婴儿和深色虹膜者，滴用1滴0.2%的环戊酮和1%苯福林的联合制剂是安全和有效的。
注意拥挤现象
“在检查弱视患者中，以单个视标进行视力检查有可能高估视力。以成行的视标来呈现或在要检查的单个视标周围围绕拥挤的棒状图案，可以获得更为准确的单眼视力的评估”（强烈的建议，高质量的证据）。
弱视的治疗
对弱视治疗有效性的年龄，PPP不再进行界定，而是指出：“无论患者的年龄大小，包括年长的儿童，都应当对其提供治疗的尝试”。
这反映了近年来关于视觉发育可塑性和关键期的新认识。
弱视治疗策略
包括3个方面：
1.消除形觉剥夺的原因
2.矫正有意义的屈光不正
3.遮盖对侧眼促进弱视眼的使用。
列出了8种方法：光学矫正、遮盖、药物压抑、光学压抑、Bangerter滤光镜、手术治疗弱视的原因、针刺、视觉治疗。
屈光矫正
在光学矫正方面，新版PPP指出：“单独治疗屈光不正可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童的视力。双眼屈光性弱视儿童的视力在单独屈光不正矫正后也产生实质性提高”。
遮盖好眼
新版PPP指出：“在较年长和十多岁的儿童中，遮盖可以是有效的，特别是如果他们以前没有进行过治疗者。大多数中度弱视的儿童对于每天至少2小时的遮盖或周末滴用阿托品组成的起始治疗有反应”。
药物压抑
在药物压抑方面,新版PPP指出：“在3~10岁儿童中对非弱视眼（对侧眼）滴用1%阿托品滴眼液是治疗轻度至中度弱视的有效方法”。
滤光镜 VS 遮盖
对于Bangerter滤光镜,新版PPP指出：“对于治疗中度弱视，遮盖与滤光镜对提高视力有相似的作用”。
有争议的弱视治疗方法
对于光学压抑、手术、针刺以及视觉疗法，新版PPP认为：或因缺乏随机临床试验证据支持，或因机制不清，或因存在争论，因此这些疗法“需要进一步研究”。
诊疗的主要发现和建议
新版弱视PPP的一大亮点是专门列出了“诊疗的主要发现和建议”，按照GRADE标准指出了其诊治建议强度和证据质量的分级。
主要诊治建议如下：
（1）单独治疗屈光不正可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童的视力。双眼屈光性弱视儿童的视力在单独屈光矫正后产生实质性提高（强烈的建议，高质量的证据）。
（2）大多数中度弱视的儿童对由每天至少2小时的遮盖或周末滴用阿托品组成的起始治疗有反应（对于弱视治疗来说是强烈的建议，高质量的证据；对于治疗的剂量[时间量]来说是自行决定的建议，高质量的证据）。
（3）在较年长和十多岁的儿童中，遮盖可以是有效的，特别是如果他们以前没有进行过治疗时（高质量的证据）。
（4）患有弱视的儿童需要持续的监查，这是因为大约四分之一的成功治疗弱视的儿童体验到在停止治疗的第一年内复发（强烈的建议，高质量的证据）。
（5）当对侧眼可能受伤或被黄斑部或视神经疾病影响时，成功的弱视治疗可能对以后的生活产生很大的影响（低质量的证据）。
以上治疗建议主要来源于小儿眼病研究者组（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的临床试验研究报告的结果。
弱视的随诊
评估弱视眼的视力是随诊的主要目标 随诊检查应当安排在开始治疗后2~3个月进行，但是时间的安排根据治疗的强度和患儿的年龄有所不同。根据随诊检查结果以及对治疗依从性的评估，治疗的方法可能需要调整。当眼科医师确信儿童已经获得最好视力的时候，治疗强度应当逐渐减少，直至维持治疗。
防止弱视复发
如果减少治疗后弱视眼的视力能够维持，可以停止治疗，但是仍然需要进行有计划的随诊。
新版PPP指出：“因为大约四分之一的成功治疗弱视的儿童体验到在停止治疗后的第一年内复发”。
弱视的预防
开展早期筛查对于预防和治疗弱视都很重要。
临床上明显的屈光不正和斜视治疗得越早，预防弱视发生的可能性就越大。新版指出：“健康保健保险计划应当覆盖弱视的处理，包括适时的筛查、治疗和监查复发”。处理包括在儿童期和青少年期要维持一个视觉筛查计划。
本版弱视PPP的多数诊疗建议的证据来源于PEDIG（Pediatric Eye Disease Investigator Group , PEDIG）的临床试验研究结果，具有最高的证据级别，可信赖度非常高。在附录中列出了出版当时已完成的弱视治疗研究（Amblyopia Treatment Studies，ATS）的结果。
目前，ATS已完成至第ATS16，相信随着PEDIG更多ATS报告的公布，弱视PPP将越来越趋于完善，从而真正实现为临床医生和公众提供有用的高度特异性信息的目标。
弱视是常见病多发病，是影响儿童视觉发育的公共卫生问题。
早期筛查对预防和治疗弱视具有重要意义。
学习PPP要结合中国实际，学组的关于弱视诊断共识对规范我国弱视诊断治疗具有深远意义，诊断弱视要有依据，要遵循儿童视觉发育规律。
