儿童弱视治疗中几个问题的讨论
2014-04-07 13:47:42 来源: 多宝视
中华医学会眼科学分会在1985年和1987年分别提出了“弱视普查诊断标准”、“弱视的定义、分类及疗效评价标准”，郭静秋在1996年提出了“弱视的治疗原则及注意事项”，在2011年中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组对弱视诊断标准提出了“弱视诊断专家共识”等，为我国斜视、弱视的规范防治提供指导。随着弱视医疗实践的深入，科学技术的进步，眼科基础研究的进展，在儿童弱视诊治实践中又出现一些新的问题：究竟什么时间脱镜？什么时间停止治疗才更合理？张伟和赵堪兴认为“诸如此类弱视治疗中，经常遇见的问题，很多医生常是根据自身的经验和体会给予处置，因而带有一定的随意性”，这样势必影响弱视医疗科研水平的提高。在儿童弱视医疗实践中，我们对以下几个问题有些体会和看法，提出来供同道讨论。
一、儿童弱视治愈后的脱镜指标
弱视儿童治愈后，大部分是可以摘掉眼镜的，但目前尚无统一的脱镜标准。在多数报道儿童弱视复发的原因时，其中最常见的原因之一就是脫镜过早。什么时候脱镜才不算早呢？目前的状况是，什么时候脫镜，要根椐每个医生自己的经验自行决定。
这样不利于儿童弱视的治疗。因此，亟待制定一个脫镜标准。胡祥进和汪芳润在2006年中华医学会全国眼科学术大会上建议，儿童弱视治愈后脱镜指标是：（1）双眼裸眼远近视力≥1.0半年以上，视力不下降或没有下降至1.0者；（2）眼位正常；（3）远视屈光度≤＋3.00DS；（4）远视散光度≤＋1.00DC。在选定脫镜指标时，一般要求应具备：（1）指标的有效性。即选用的指标必须与研究题目有本质的联系，且能确切反映被试因素的效应，这就是指标有效性的体现，所以指标是否符合有效性要求，往往反映科研工作者的专业知识与技术水平。在确定指标时，切忌“想当然”的作法。（2）指标的客观性。在确定指标时，应尽可能选择客观指标，可操作符合客观规律的指标。（3）指标的精确性。包括指标的准确性与精密性双重含义。准确性指的是如实反映客观情况的程度。精密性不仅与指标本身有关，而且与操作人员及技术水平有关。遵循上述三原则，我们经过临床实践总结出的脫镜指标是：（1）双眼裸眼远近视力≥1.0半年以上者；（2）眼位正常或斜视性弱视治愈后残余斜视度＜5者；（3） 远视屈光度≤＋1.00DS；（4）远视散光度≤＋0.50DC。治愈后的弱视儿童必须达到上述4 项指标方可摘掉眼镜。
弱视是儿童视觉发育过程中，由视觉剥夺或双眼相互作用异常而引起的视力下降，是较常见的视觉发育相关性儿童眼病。在制定脱镜指标时，必须考虑儿童视力、屈光和眼轴发育的正常过程。我国儿童眼屈光生理普查值为：4岁：（+2.19±0.40）DS，5岁：（+2.17±0.44）DS，6岁：（+1.65±0.45）DS，7岁：（＋1.40±0.59）DS。也就是说，7岁以上的儿童远视度在+1.50DS 以下，裸眼视力为0.8～1.0。从初诊经过基本治愈到痊愈，最少需要3～5年，就是初诊时3岁者，到痊愈时也是7岁以上，所以，将远视屈光度≤＋1.00 DS，远视散光度≤＋0.50DC 确定为脱镜指标是合理的，符合儿童屈光发育规律。以上仅是我们临床经验的总结，尚需循证医学研究证实。斜视性弱视经治疗残余斜视度＜5°者，经一定时间大脑融合，也会形成双眼单视的。
二、弱视复发的概念与分期
目前对于弱视复发尚无统一概念，严宏认为弱视复发（amblyopia recurrence）指经过治疗后矫正视力提高至0.9或以上者，在随后的观察中视力又下降者。段远福认为，弱视复发是指弱视经过治疗达到基本治愈后，视力再次下降，矫正视力≤0.8，无眼部器质性病变，不伴有其他视功能异常者。许江涛等和曾容斌均认为，基本治愈的弱视患者进行3年以上的随访，经散瞳验光后证明视力下降至≤0.8 时为弱视复发。以上弱视复发的概念均是针对基本治愈后弱视复发，不含痊愈后弱视复发。我们认为：弱视复发是指弱视经过治疗后，矫正视力≥0.9（国际标准视力）或裸眼视力提高到≥1.0后，视力又出现下降，经复方托吡卡胺或阿托品散瞳验光后证明屈光度明显增加，即弱视复发。依此，按治疗儿童弱视不同阶段，弱视复发应分：基本治愈后弱视复发、痊愈后弱视复发和脫镜后弱视复发三类。在治疗过程中，视力较开始时有一定提高，但矫正视力＜0.9，尚未达到基本治愈时，发生视力下降，可称“愈前反弹”，不属弱视复发。
（一）基本治愈后弱视复发
弱视儿童的矫正视力≥0.9，达到基本治愈后，发生视力下降，应称“基本治愈后弱视复发”。目前大部分复发率较高的报道就属于这个时期的。表1为基本治愈后弱视复发囯内各家报道情况：复发率最低22.48%，最高36.8%，平均复发率为28.91%（1097眼/3795眼）。由于这个时期患者视力并不巩固，只是矫正视力≥0.9，而裸眼视力还未达到正常视力﹙1.0），患眼还处于远视状态，尚未建立双眼单视功能及充分的融合力，所以，最容易弱视复发。但重启或加强弱视治疗，视力就能较快恢复到复发前水平。
（二）痊愈后弱视复发
弱视儿童裸眼视力≥1.0 后，又经过3年以上的随访治疗，裸眼视力仍≥1.0，达到痊愈后，又发生视力下降，应称“痊愈后弱视复发”。这个时期里弱视复发率较前一个时期低。陈林义等对已治愈的313例535眼进行了3～10年的随访，视力下降6例7眼，复发率为1.31％。蒋红霞等对已治愈的344眼进行3年以上随访，视力下降2眼，复发率0.58％。王敬明等对痊愈的544眼观察，47眼有不同程度的视力减退，复发率为8.0％。我们治疗痊愈的368例678眼中，6例9眼复发，复发率1.33%。这个时期的复发率虽然降低，但绝不应摘掉中度以上的远视眼镜。因为过早摘掉眼镜，就可能由于视疲劳、调节障碍，引起视网膜成像模糊，导致弱视复发。而且必须坚持弱视治疗。刘家琦和郭静秋对1038例治愈眼行远期随访，仅49眼（4.72%）在停止治疗后1～3年内视力下降，但经重复治疗，短期内均恢复并维持正常。其中随访3年以上者全部保持了治愈时的最好视力，无一例复发，在国内外首次提出了3年治愈的随访期限。
（三）脫镜后弱视复发
痊愈的弱视儿童其裸眼远、近视力保持在≥1.0半年以上，摘掉眼镜后，视力再度下降，应称“脫镜后弱视复发”。由于目前尚无统一的脫镜标准，各家只能依据各自的经验来决定何时脫镜，所以，报道的复发率不一致。若按胡祥进和汪芳润［5］的指标脫镜，由于弱视儿童还处于中度远视状态，就容易视力下降，发生弱视复发。若按照我们的指标脫镜，就没有弱视复发。相反，经复方托吡卡胺或阿托品散瞳验光，却发现调节性近视或真性近视，尤其以初诊时是低屈光度远视性弱视出现脫镜后近视化为多。应引起小儿眼科工作者的重视。目前亟待制定一个统一的脫镜标准，有利于儿童弱视的治疗、疗效评价和研究。
总之，基本治愈只是矫正视力提高到≥0.9，而裸眼视力还没有达到正常（≥1.0），还处于远视状态，没有完善注视及融合功能，不能停止治疗；相反，更应坚持和加强已证明有效的治疗方法，使裸眼视力提高到正常（≥1.0），并经过3年随访，视力仍保持正常≥1.0，方可停止部分治疗﹙如遮盖疗法﹚，但还必须坚持配戴矫正眼镜和恢复双眼协同作用的精细作业训练等，因为还没有最后脱镜；还要定期3～6 个月到门诊复查，按脱镜指标决定摘掉眼镜。
综上所述：按治疗儿童弱视不同阶段进行的弱视复发分类是具有实用价值和临床意义的。我们建议既使摘掉眼镜后，也应保持通讯或网上联系，指导其防止近视化发生，终止到视觉发育成熟期。
三、弱视治疗的年龄限制
以往研究表明，人类视觉系统敏感期从出生时开始，2～3岁的可塑性最强，6岁以后明显减弱，9～10岁敏感期结束。普遍认为弱视治疗年龄超过视觉可塑性关键期的大龄儿童弱视治疗是无效的。近年来，大龄儿童弱视治疗取得一定进展，国内外也曾经报道成年人弱视眼因健眼损毁性破坏失明后视力逐渐提高，甚至达到正常水平说明人类视觉系统在敏感期后仍有一定的可塑性，从而使大龄弱视儿童的治疗看到了希望。刘家琦和郭静秋认为成年人视皮层可塑性可能重新激活，对大龄弱视更不能轻易放弃治疗。只要治疗得当，积极配合，仍能改善部分弱视患者的视功能，应当治疗每个可能救治的弱视眼，即使是万一机会也不放弃。大龄儿童的理解力强，有迫切提高视力的愿望，能积极主动配合治疗，依从性较好，但大龄儿童弱视多为中学生，时间紧学习压力大，在较长的弱视治疗中，必须合理科学地分配运用学习间歇或假期坚持进行有效的治疗措施﹙如遮盖疗法、精细训练和仪器治疗等﹚和坚持定期﹙1～2 个月﹚复查，大多数大龄弱视儿童会取得可喜的治疗效果。儿童弱视的治疗具有一定的时间性，我们认为2岁半即可验光配镜开始弱视治疗；2～6岁是治疗儿童弱视最佳时期，治愈率最高；7～12岁是治疗儿童弱视适宜年龄；对13～18岁的儿童弱视也不能轻易放弃治疗，仍有可能改善部分弱视患者的视功能。
四、弱视治疗的期限
儿童弱视从发现到治愈是一个较长的工程，短到几个月，长则5～6年，医患双方都必须有耐心。儿童弱视到底什么时候结束治疗？是基本治愈后，还是痊愈后呢？目前尚无统一的意见。所以，在治疗儿童弱视的临床中常常出现停止治疗后视力回退率较高。这是因为基本治愈只是矫正视力≥0.9，而裸眼视力还没有达到正常视力﹙1.0）；既使裸眼视力达到≥1.0，经过3年仍然保持≥1.0，达到痊愈，只要没摘掉眼镜；患眼还处于远视状态，尚未建立良好的双眼单视功能及充分的融合力，所以，最容易弱视复发。尤其是基本治愈后的弱视儿童更易复发。目前，国内将弱视基本治愈后的随访观察时间定为3年，经临床验证是合理、可行的。如果在随访观察的3年内或3年后摘掉眼镜就可以结束治疗，因此，我们认为儿童弱视在脱镜后结束治疗是最安全，视力回退率最低。
一、儿童弱视治愈后的脱镜指标
弱视儿童治愈后，大部分是可以摘掉眼镜的，但目前尚无统一的脱镜标准。在多数报道儿童弱视复发的原因时，其中最常见的原因之一就是脫镜过早。什么时候脱镜才不算早呢？目前的状况是，什么时候脫镜，要根椐每个医生自己的经验自行决定。
这样不利于儿童弱视的治疗。因此，亟待制定一个脫镜标准。胡祥进和汪芳润在2006年中华医学会全国眼科学术大会上建议，儿童弱视治愈后脱镜指标是：（1）双眼裸眼远近视力≥1.0半年以上，视力不下降或没有下降至1.0者；（2）眼位正常；（3）远视屈光度≤＋3.00DS；（4）远视散光度≤＋1.00DC。在选定脫镜指标时，一般要求应具备：（1）指标的有效性。即选用的指标必须与研究题目有本质的联系，且能确切反映被试因素的效应，这就是指标有效性的体现，所以指标是否符合有效性要求，往往反映科研工作者的专业知识与技术水平。在确定指标时，切忌“想当然”的作法。（2）指标的客观性。在确定指标时，应尽可能选择客观指标，可操作符合客观规律的指标。（3）指标的精确性。包括指标的准确性与精密性双重含义。准确性指的是如实反映客观情况的程度。精密性不仅与指标本身有关，而且与操作人员及技术水平有关。遵循上述三原则，我们经过临床实践总结出的脫镜指标是：（1）双眼裸眼远近视力≥1.0半年以上者；（2）眼位正常或斜视性弱视治愈后残余斜视度＜5者；（3） 远视屈光度≤＋1.00DS；（4）远视散光度≤＋0.50DC。治愈后的弱视儿童必须达到上述4 项指标方可摘掉眼镜。
弱视是儿童视觉发育过程中，由视觉剥夺或双眼相互作用异常而引起的视力下降，是较常见的视觉发育相关性儿童眼病。在制定脱镜指标时，必须考虑儿童视力、屈光和眼轴发育的正常过程。我国儿童眼屈光生理普查值为：4岁：（+2.19±0.40）DS，5岁：（+2.17±0.44）DS，6岁：（+1.65±0.45）DS，7岁：（＋1.40±0.59）DS。也就是说，7岁以上的儿童远视度在+1.50DS 以下，裸眼视力为0.8～1.0。从初诊经过基本治愈到痊愈，最少需要3～5年，就是初诊时3岁者，到痊愈时也是7岁以上，所以，将远视屈光度≤＋1.00 DS，远视散光度≤＋0.50DC 确定为脱镜指标是合理的，符合儿童屈光发育规律。以上仅是我们临床经验的总结，尚需循证医学研究证实。斜视性弱视经治疗残余斜视度＜5°者，经一定时间大脑融合，也会形成双眼单视的。
二、弱视复发的概念与分期
目前对于弱视复发尚无统一概念，严宏认为弱视复发（amblyopia recurrence）指经过治疗后矫正视力提高至0.9或以上者，在随后的观察中视力又下降者。段远福认为，弱视复发是指弱视经过治疗达到基本治愈后，视力再次下降，矫正视力≤0.8，无眼部器质性病变，不伴有其他视功能异常者。许江涛等和曾容斌均认为，基本治愈的弱视患者进行3年以上的随访，经散瞳验光后证明视力下降至≤0.8 时为弱视复发。以上弱视复发的概念均是针对基本治愈后弱视复发，不含痊愈后弱视复发。我们认为：弱视复发是指弱视经过治疗后，矫正视力≥0.9（国际标准视力）或裸眼视力提高到≥1.0后，视力又出现下降，经复方托吡卡胺或阿托品散瞳验光后证明屈光度明显增加，即弱视复发。依此，按治疗儿童弱视不同阶段，弱视复发应分：基本治愈后弱视复发、痊愈后弱视复发和脫镜后弱视复发三类。在治疗过程中，视力较开始时有一定提高，但矫正视力＜0.9，尚未达到基本治愈时，发生视力下降，可称“愈前反弹”，不属弱视复发。
（一）基本治愈后弱视复发
弱视儿童的矫正视力≥0.9，达到基本治愈后，发生视力下降，应称“基本治愈后弱视复发”。目前大部分复发率较高的报道就属于这个时期的。表1为基本治愈后弱视复发囯内各家报道情况：复发率最低22.48%，最高36.8%，平均复发率为28.91%（1097眼/3795眼）。由于这个时期患者视力并不巩固，只是矫正视力≥0.9，而裸眼视力还未达到正常视力﹙1.0），患眼还处于远视状态，尚未建立双眼单视功能及充分的融合力，所以，最容易弱视复发。但重启或加强弱视治疗，视力就能较快恢复到复发前水平。
（二）痊愈后弱视复发
弱视儿童裸眼视力≥1.0 后，又经过3年以上的随访治疗，裸眼视力仍≥1.0，达到痊愈后，又发生视力下降，应称“痊愈后弱视复发”。这个时期里弱视复发率较前一个时期低。陈林义等对已治愈的313例535眼进行了3～10年的随访，视力下降6例7眼，复发率为1.31％。蒋红霞等对已治愈的344眼进行3年以上随访，视力下降2眼，复发率0.58％。王敬明等对痊愈的544眼观察，47眼有不同程度的视力减退，复发率为8.0％。我们治疗痊愈的368例678眼中，6例9眼复发，复发率1.33%。这个时期的复发率虽然降低，但绝不应摘掉中度以上的远视眼镜。因为过早摘掉眼镜，就可能由于视疲劳、调节障碍，引起视网膜成像模糊，导致弱视复发。而且必须坚持弱视治疗。刘家琦和郭静秋对1038例治愈眼行远期随访，仅49眼（4.72%）在停止治疗后1～3年内视力下降，但经重复治疗，短期内均恢复并维持正常。其中随访3年以上者全部保持了治愈时的最好视力，无一例复发，在国内外首次提出了3年治愈的随访期限。
（三）脫镜后弱视复发
痊愈的弱视儿童其裸眼远、近视力保持在≥1.0半年以上，摘掉眼镜后，视力再度下降，应称“脫镜后弱视复发”。由于目前尚无统一的脫镜标准，各家只能依据各自的经验来决定何时脫镜，所以，报道的复发率不一致。若按胡祥进和汪芳润［5］的指标脫镜，由于弱视儿童还处于中度远视状态，就容易视力下降，发生弱视复发。若按照我们的指标脫镜，就没有弱视复发。相反，经复方托吡卡胺或阿托品散瞳验光，却发现调节性近视或真性近视，尤其以初诊时是低屈光度远视性弱视出现脫镜后近视化为多。应引起小儿眼科工作者的重视。目前亟待制定一个统一的脫镜标准，有利于儿童弱视的治疗、疗效评价和研究。
总之，基本治愈只是矫正视力提高到≥0.9，而裸眼视力还没有达到正常（≥1.0），还处于远视状态，没有完善注视及融合功能，不能停止治疗；相反，更应坚持和加强已证明有效的治疗方法，使裸眼视力提高到正常（≥1.0），并经过3年随访，视力仍保持正常≥1.0，方可停止部分治疗﹙如遮盖疗法﹚，但还必须坚持配戴矫正眼镜和恢复双眼协同作用的精细作业训练等，因为还没有最后脱镜；还要定期3～6 个月到门诊复查，按脱镜指标决定摘掉眼镜。
综上所述：按治疗儿童弱视不同阶段进行的弱视复发分类是具有实用价值和临床意义的。我们建议既使摘掉眼镜后，也应保持通讯或网上联系，指导其防止近视化发生，终止到视觉发育成熟期。
三、弱视治疗的年龄限制
以往研究表明，人类视觉系统敏感期从出生时开始，2～3岁的可塑性最强，6岁以后明显减弱，9～10岁敏感期结束。普遍认为弱视治疗年龄超过视觉可塑性关键期的大龄儿童弱视治疗是无效的。近年来，大龄儿童弱视治疗取得一定进展，国内外也曾经报道成年人弱视眼因健眼损毁性破坏失明后视力逐渐提高，甚至达到正常水平说明人类视觉系统在敏感期后仍有一定的可塑性，从而使大龄弱视儿童的治疗看到了希望。刘家琦和郭静秋认为成年人视皮层可塑性可能重新激活，对大龄弱视更不能轻易放弃治疗。只要治疗得当，积极配合，仍能改善部分弱视患者的视功能，应当治疗每个可能救治的弱视眼，即使是万一机会也不放弃。大龄儿童的理解力强，有迫切提高视力的愿望，能积极主动配合治疗，依从性较好，但大龄儿童弱视多为中学生，时间紧学习压力大，在较长的弱视治疗中，必须合理科学地分配运用学习间歇或假期坚持进行有效的治疗措施﹙如遮盖疗法、精细训练和仪器治疗等﹚和坚持定期﹙1～2 个月﹚复查，大多数大龄弱视儿童会取得可喜的治疗效果。儿童弱视的治疗具有一定的时间性，我们认为2岁半即可验光配镜开始弱视治疗；2～6岁是治疗儿童弱视最佳时期，治愈率最高；7～12岁是治疗儿童弱视适宜年龄；对13～18岁的儿童弱视也不能轻易放弃治疗，仍有可能改善部分弱视患者的视功能。
四、弱视治疗的期限
儿童弱视从发现到治愈是一个较长的工程，短到几个月，长则5～6年，医患双方都必须有耐心。儿童弱视到底什么时候结束治疗？是基本治愈后，还是痊愈后呢？目前尚无统一的意见。所以，在治疗儿童弱视的临床中常常出现停止治疗后视力回退率较高。这是因为基本治愈只是矫正视力≥0.9，而裸眼视力还没有达到正常视力﹙1.0）；既使裸眼视力达到≥1.0，经过3年仍然保持≥1.0，达到痊愈，只要没摘掉眼镜；患眼还处于远视状态，尚未建立良好的双眼单视功能及充分的融合力，所以，最容易弱视复发。尤其是基本治愈后的弱视儿童更易复发。目前，国内将弱视基本治愈后的随访观察时间定为3年，经临床验证是合理、可行的。如果在随访观察的3年内或3年后摘掉眼镜就可以结束治疗，因此，我们认为儿童弱视在脱镜后结束治疗是最安全，视力回退率最低。
