屈光不正的矫正及弱视的视功能康复

　　编者按：儿童时期的眼病对儿童视力发育危害极大，如果不能得到及时的发现和治疗，将造成眼睛的终生残疾，天津市眼科医院视光学中心李丽华教授在多宝视全程协办的《儿童视力早期筛查与儿童眼病早期干预》培训班上，接受了《国际眼科时讯》的采访，就屈光不正的矫正、弱视的视功能康复等方面进行了介绍。
　　个性化屈光矫正方案
　　个性化屈光矫正方案的检查有如下步骤，初步问诊、视觉行为的问卷调查、视力检查、眼部健康检查（裂隙灯检查、眼底检查、眼压）、验光前检查（主导眼的检查、旧眼镜的度数、单眼瞳距测量）、初步电脑验光和角膜曲率检查、综合验光仪屈光检查、调节功能检测、双眼视功能检查、视光相关检查（眼轴长度测量、角膜地形图等）。
　　通过此上述检查，明确视觉诊断，判断是轴性近视、曲率性近视还是调节、集合异常的问题。通过不同的诊断及视功能的分析，给予个性化屈光矫正方案。① 眼轴检查判断轴性近视还是曲率性近视，而双眼视是正常的。轴性近视建议配戴RGP。曲率性近视:是由于角膜或晶状体前表面曲率过陡而引起的近视。角膜曲率平可配戴非球面镜片，角膜曲率过陡可配戴RGP，减缓角膜形态的改变，以控制近视的快速发展。②视功能分析调节和集合功能问题。a.远近眼位检查是应用综合验光仪看远、近眼位是否一致。大脑成像需要无论看远、看近都要保持其位置相对稳定，要求远近眼位保持一致。如果视远处眼位出现异常，是散开的问题；视近处眼位出现异常，是集合的问题。b.正/负相对调节检查（PRA/NRA）。如果PRA低，配非球面镜片；如果PRA正常，NRA低，即是假性近视，需要散瞳，不必配镜。调节反应检查判断是否有调节超前或调节过度。调节超前引起的假性近视，一般不建议配戴眼镜，以视觉训练或散瞳为主；调节超前引起的真性近视，一般建议配戴渐进多焦点眼镜，辅以视觉训练或散瞳。调节滞后是近视产生和发展的主要原因，对于调节滞后，多建议在配戴屈光矫正眼镜的同时，通过调节训练减轻视疲劳症状，减缓近视的快速发展。AC/A值检查。正常AC/A常见于基本型外隐斜、基本型内隐斜、融像运动功能障碍；高AC/A常见于集合过度、散开过度；低AC/A常见于集合不足、散开不足。如果是集合过度或内隐斜，我们可以考虑给予ADD处方，但如果是集合不足、外隐斜，在配眼镜的同时，一定配合视功能训练，否则近视会快速增长。对于有特殊需求的儿童，给予抗疲劳镜片。
　　传统的屈光矫正为单一的屈光度数矫正，即5米远检查屈光缺陷，配镜矫正后视力达1.0。我们认为屈光矫正应将传统镜片与视觉训练结合，在清晰视觉成像基础上，恢复正常的视功能，更加关注全程视力、聚焦功能、调节和集合功能、以及眼球运动恢复情况，达到更舒适、更持久的成像品质。
　　弱视诊疗的体会
　　弱视的诊断。除了按照中华医学会斜视弱视防治学组的评估标准进行有效的评估外，在评估弱视时，建议进行调节功能的检查，其异常可以导致弱视的误诊。一些儿童矫正视力不佳，无器质性病变，并非一定是弱视，可能是调节不足形成模糊像引起矫正视力的不良。通过5~6周的调节训练，视力可以很快恢复。弱视评估时进行调节功能的检查，包括调节力，正/负相对调节，调节灵敏度，调节反应能力，而双眼的调节不等量、不同步可能会引起单眼屈光参差性弱视。
　　弱视的治疗包括屈光矫正、遮盖治疗，视刺激方法、弱视功能训练。在传统的弱视康复的基础上，建议在弱视训练中增加一些功能训练，包括以下方面：①单眼调节功能的训练。弱视眼调节功能低下，即使遮盖治疗、传统视刺激治疗已经唤醒视锥细胞功能，但视力仍恢复缓慢，此时需要训练单眼调节功能，加快视力的恢复。②双眼调节功能训练，达到双眼等量同步的调节。虽然遮盖、视刺激治疗使弱视眼视力达到1.0，黄斑视锥细胞可以分辨1分视角。去除遮盖后，因为弱视眼与健眼相比，调节速度慢、调节能力弱，不能同时清晰形成，则弱视眼视力回退，而此时需要进行双眼等量同步的调节功能训练。③脱抑制治疗。弱视眼使大脑产生相应的抑制。视力虽然提高至1.0，但大脑的抑制状态未恢复，最初弱视眼被抑制，健眼视物；遮盖健眼治疗时，弱视眼视物。对大脑而言，始终加工单一眼的信息，并未做到将双眼信息的合二为一。应用同视机等进行大脑脱抑制治疗，使双眼信息得以融合。④融像训练与立体视训练。弱视治愈目标包括双眼视力矫正到1.0或以上，双眼调节等量同步，双眼脱抑制而有同视时，有水平融像及立体视。
　　斜视术后的双眼视觉功能康复
　　斜视的治疗关注双眼视、视网膜对应、斜视分类来设计方案，而非单纯解剖的斜视矫正。一些儿童手术前有异常视网膜对应，即无健全的双眼视，手术仅能做到解剖复位。而年龄小者可由于视觉发育尚未完成，解剖复位后，可能自动建立双眼视。但对于年龄大者，自我修复能力差，需要建立正常的视空间，进行脱抑制训练，更重要的是要进行融像训练、立体视训练。如外斜视术前有2套视网膜对应，一套控制正位视，一套控制斜视时，解剖正位后，理论上应该应用控制正位视时的视网膜对应的，但有时控制正位时的正常视网膜对应是不健全的，因为缺乏生理性复视，依靠自身修复，有时修复困难时，2~3年后斜视复发。斜视手术达到终身正位的目标，需要在解剖复位同时，视功能康复。术后1个月建立生理性复视的训练，之后建立同时视、跳跃性融像、立体视，直到外斜视的眼位为正位，有同时视、融像、立体视功能，才达到手术的目的，才能持续保留手术效果。
　　儿童阅读障碍与视觉功能关系初探
　　阅读时需要双眼追寻、调焦、融像、集合等行为，需要双眼与大脑共同完成。阅读行为、学习能力与视功能密切相关。视觉信息通过双眼传输至大脑，视觉时间长，大脑产生的视觉印象是模糊的而且是短暂的，视觉认知是差的。双眼视功能不协调。调节灵活度、聚散灵敏度下降、注视追随的能力下降可以引起阅读障碍。视光学不仅进行视力检查、验光检查，更要为儿童进行视功能的评估，并有效进行视功能训练。