弱视的治疗原则

北大医院　郭静秋教授

　　弱视发生在视觉发育的早期，是双眼在刺激的输入失去平衡的结果，占优势的眼成为健眼，占劣势者成为弱视眼，弱视的发生率高达3%，其治疗效果与年龄密切相关，年龄越小，疗效越好，获得功能治愈可能性越大，因此早期发现，及时合理的治疗极为重要，成年后治愈基本无望，故应在学龄前这一视觉发育可塑性较强的时期积极进行治疗，争取最佳的效果。现仅就当前国内、外学者们认为有效及可行的弱视治疗方法和评价与注意事项简要介绍如下。

　　一、 中心注视性弱视的治疗

　　1． 传统遮盖法：目前仍是治疗弱视的主要和最有效的方法。遮盖法可以消除由于刺激注视眼的抑制作用。

　　1岁儿童可采取遮盖健眼3天，遮盖弱视眼1天，促使健眼注视，以免发生遮盖性弱视，两岁儿童可采用4：1规律；3－4岁儿童遮盖时间可适当延长。在复查健眼时，应先摘除罩5分钟，使健眼适应室内光线及周边环境。如果健眼视力确实下降，则说遮盖弱视眼肯定较打开双眼更为优越。遮盖弱视眼可主动促进健眼的功能，还能阻止由于打开双眼所致的竞争性作用。待弱视眼已获得最好视力后，则将全日遮盖改为部分遮盖、持续遮盖。3个月后弱视眼视力不再继续提高时，可以终止遮盖法。除了常规遮盖之外，可根据年龄及弱视眼视力的提高，传统遮盖加精细作业是治疗弱视的最好的效疗法。

　　2． 压抑疗法。压抑疗法的原理是利用矫正或欠矫镜片以及每滴阿托品以压抑健眼的功能。弱视眼则戴正常矫正镜片看远或戴过矫正以利看近。压抑疗法的最大的缺点一是它只使用于中度弱视，视力低于20/60时，患儿可能仍愿意用滴过的阿托品的健眼看近，因此后者视力仍然比弱视眼好。

　　长期在健眼使用阿托品也可能引起遮盖性弱视，因此在视觉尚未成熟的婴幼儿长期单侧使用阿托品也应慎重。压抑法的优点是无须盖眼，可防止遮盖性弱视，戴镜后弱视眼视力能有所提高，斜视度可以减少或消失，也适用潜伏性的眼球震颤，不足之处在是疗程长，费用高，且不如传统遮盖有效。　

　　3． 视刺激疗法：动物和人的脑皮层视细胞对不同的空间频率有很好的反应，神经元对空间能灵敏的调整。英国剑桥大学的学者们根据这个机理设计一种新的弱视治疗仪，命名为CAM（视刺激仪），利用反差强，空间频率不同的条栅作为刺激源刺激弱视眼以提高视力。这种刺激仪的条栅可以转动，使弱视的视细胞在各个方位上都能接受不同的空间频率条栅的刺激。平日无须盖眼，治疗时遮盖健眼，另患儿用弱视眼在有图案的塑料盘上描画，每次七分钟，每天1次或每周2、3次视力均有提高。本疗法简便、疗程短，又因平日无须盖眼，患儿及家长均能积极配合。

　　国外有作者报道令人鼓舞的结果，但其他作者不能证明他们的结论。我们报道的治愈率为28.79%。本疗法的最好适应症为中心注视性弱及屈光不正性弱视，疗程可以大为缩短。

　　本疗法不能治疗各种性的弱视，总的疗效也远不及传统遮盖法或综合疗法，旁中心注视者效果差。

　　二　旁中心注视性弱视的治疗

　　1． 后像疗法：用强光炫耀中心弱视的周边部视网膜，包括旁中心注视区，使之产生抑制；同时用黑色园盘遮挡保护黄斑，使其不受到强光的炫耀，然后在室内闪光下训练以提高弱视眼的黄斑功能，这种疗法称为增视疗法。其后又加以改进，利用后像镜操作。在治疗期间，平日也应遮盖弱视眼，防止旁中心注视治疗。在1950年前后，后像疗法极为盛行，但目前已少使用，因该法费人力、耗时间，设备昂贵，又适于学龄前儿童。

　　2． 红滤光片疗法，本疗法是根据视网膜的解剖生时设计的。黄斑中心凹仅含视锥细胞，由中心凹向周边移行，视锥细胞急剧减少，视杆细胞逐渐增多，视杆细胞对光谱的红色末端不敏感，在红光下看不清，而视锥细胞则敏感，在红光下能看清。　

　　平日遮盖健眼，在弱视眼矫正镜片上加一块由规格的红胶片（短于6400A度的红光不能滤过）。红胶片可以促使旁中心注视眼自发地转变为中心注视。因为如果对红光不敏感的，视杆细胞多的区域看，则看不清物象。游走性和高黄斑中心凹较远的旁中心注视眼采用红色滤光片疗法尤为适宜。深度弱视患者不适于用此疗法，因为加用红色胶片，可见光线减少，视力进一步下降2或3　，造成行为困难，此外戴红色胶片镜框引人注目，极不美观，一般不易被患者接受。

　　3． 传统遮盖法：传统遮盖法是治疗旁中心注视弱视最有效的方法，视力的提高和注视点的转变均最快和最多，应优先采用。

　　弱视治疗的注意事项

　　1． 盖眼问题：这是很具体和实际的问题，也是传统遮盖疗法成败的关键所在。遮盖健眼必须严格和彻底。最好用于刺激性粘膏布将眼垫<贴在眼周围的皮肤上或将眼罩直接盖在眼上，使患儿无法窥视。

　　2． 警惕发生遮盖性弱视：在遮盖期间应加强复诊。复诊时每次必须检查健眼视力及注视性质。（4－6周），多发生在婴幼儿童，弱视眼视力极度低于（小于或等于0.1）且经遮盖疗法后迅速提高者。这种遮盖性弱视经双眼交替遮盖后，双眼视力可以提高和维持在较为满意的水平。在婴幼儿期，短暂的遮盖患眼时，应每周打开患眼两天，促使该眼注视以免发生遮盖性弱视。遮盖性弱视一般是可逆的。但文献报道婴幼儿无限制地遮盖一只眼也可能引起不可逆的遮盖性弱视。

　　3． 斜视：治疗前无斜视或仅为间接性斜视者，经遮盖疗法，可能发生恒定性斜视（急性斜视）。打开双眼一个时期后，内斜自行消失，经短暂遮盖健眼后，双眼能维持正位，视力也提高

　　4． 弱视复发：弱视治疗最大的问题是如何巩固疗效和防止复发。在视觉发育未成熟之前，每个治愈的弱视患者均有可能复发。所有治愈者均应有随访，一直到视觉成成熟期，有人提出至少应有两年的随访，主张随视患者也应该像肿瘤一样有5年的治愈率观察。我们报道的追踪在3年以上的治愈率的观察。我们报道的追踪在3年以上的治愈患者中无复发者，因此我们认为弱视治愈随访观察应在3年为宜。

　　引起复发的主要原因是患者未遵守医嘱按时复诊，或所获得的正常视尚未巩固即自行打开健眼；也有因急于实施斜视矫正术，术后遮盖手术眼（弱视眼）而引起复发。

　　为了维持疗效，在弱视治愈后逐渐打开健眼，每天2小时，1个月后如果疗效巩固则延长打开时间至每天4小时，以后6小时，8小时，直到全天打开。也可用半透明纸或塑料薄膜遮盖健眼镜片或用指甲涂抹镜片，使健眼视力较弱视眼低2行，以维持弱视眼所获得的视力，过矫或欠矫镜片或复利用交替压抑发，均能起到维持和巩固弱视视力的作用。

　　如果弱视力确实下降，可再遮盖健眼，弱视眼视力即能提高到原有的最高水平，而且提高的速度较复发前更快，同时加强双眼单眼视功能训练以巩固疗效，随访期间，前6个月每月复诊一次，以后每半年一次直到3年为止。

　　5．患儿家长的合作问题：家长的关心和积极配合关系到弱视治疗的成败。视诊时应将弱视危害性，它的可逆性、治疗方法及可能发生的情况告知家长，则能事半功倍。遵守医嘱、按时就诊，督促患儿很好地完成家庭作业以及发现问题及时反映等均为促进治疗成功有利和必要的措施。