名家谈弱视——您可能不知道的“是”与“非”

弱视是儿童常见眼部疾病之一，随着眼健康知识宣传的普及，“弱视”一词已为许多人所“耳熟”，“弱视”的危害也已为许多人所“熟知”。同时，由于一些机构和“专家”对弱视问题有意或无意的曲解，过度的宣传，使得许多人，尤其是独生子女家长，闻“弱视”而色变，惊慌失措之中，许多家长作出了错误的选择。有的家长被误导，在过度的弱视治疗中，轻者造成人力物力的浪费，重者延误了治疗真正导致视力异常的其它眼病的宝贵时机。有的弱视患者因没有得到规范的治疗，久治不愈而被放弃，遗憾终生。因此，有必要从弱视的基本概念出发，澄清关于弱视诊疗的若干模糊认识。

孩子视力不好就是弱视吗？

要回答这个问题，首先必须清晰认识弱视的本质，弱视本质上属于一种视觉发育异常(滞后)状态。因此，弱视诊断成立的重要前提条件之一，是视觉异常必须始于视觉发育阶段。一般认为，儿童视觉发育成熟于8-9岁，如果在此阶段出现的视觉功能（主要表现为视力）异常，则可能与弱视有关。反之，如果此前视力正常，后来才出现视力下降，甚至配戴合适的眼镜矫正视力仍然不正常，也与弱视无关（弱视复发和特定概念的弱视患者除外）。换言之，关于弱视的判断，都是在此“特定时期”前提下进行的。

既然弱视的本质是视觉发育阶段所表现出来的一种发育异常(滞后)状态，那么，正常的发育状态又应该是怎样的呢？

研究表明，正常儿童视力发育平均水平为：3岁0.5，4岁0.7，5岁0.8，≥6岁1.0。裸眼视力低于上述标准称之为视力低常，矫正视力低于上述标准称之为视力异常。以此为基础，我国新修订的儿童弱视诊断标准为：一眼或两眼最佳矫正视力：3-5岁儿童低于0.5，6岁及以上儿童低于0.7；或两眼视力相差2行以上。由此可见，弱视人群只是发生于特定阶段的视力异常人群中的一部分，而且由于不同年龄儿童的视力发育程度存在差异，诊断标准也必然不同。显然，视力不是弱视诊断的金标准，单凭矫正视力异常是无法准确诊断弱视的。

如果说视力异常不是弱视者所的独有的特征性表现的话，那么对导致“疑似弱视”者视力异常原因的探究则是弱视诊断中至关重要的一个环节。

导致弱视的常见病因包括：

1、单眼斜视：患者在视觉发育期发生（过）持续时间较长的单眼斜视；

2、屈光参差：两眼远视性屈光参差球镜>1.50D，或柱镜>1.0D；

3、高度屈光不正：主要是未及时矫正高度远视性屈光不正（球镜≥5.00Ds，或柱镜≥2.00Dc）；

4、形觉剥夺：由于屈光间质混浊(白内障、角膜混浊)、上睑下垂等形觉剥夺因素导致，单侧较双侧重。

此外，注视功能异常也是导致弱视的重要因素，一旦忽视，就会导致严重的漏诊误治！

值得注意的是，除上述因素之外，还有许多眼部器质性病变（如眼底病等）也会导致孩子的视力异常，这些均不属于弱视范畴。

至此，我们可以明确：并非孩子视力不好就是弱视，弱视是在视觉发育期，由于上述危险因素导致单眼或两眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力正常参考值下限，或两眼视力表视力相差两行及以上，且除外器质性眼病者。如果没有得到及时有效干预，这种弱视状态会影响到患者的正常生活。

弱视诊疗必须等到孩子会查视力才能实施吗？

儿童早期视觉功能发育主要包括单眼视力发育和双眼视觉（包括同时视、融合、立体视）功能发育，双眼视觉功能发育始于出生后几个月，高峰在1-3岁。一些双眼异常疾病如先天性内斜视、先天性白内障等，如果在敏感期内得到治疗，则既有利于视力的恢复，又有助于双眼视觉的发育，从而获得较好的立体视功能，若超过敏感期，则可能导致双眼视功能发育水平低下甚至不可逆的丧失！而绝大多数孩子需到3-4岁才会查视力，以“会查视力”为干预起点，必然会错失良机！

对于低龄婴幼儿，虽然不能通过常规方式获得准确的视力数据，但可用选择观看法(PL)、眼球震颤法(0KN)、视觉诱发电位法(VEP)或使用儿童视力表检查获得视力参考数据，还可以借助专用设备快捷获得眼睛的屈光度数据（图-1）。此外，通过对儿童眼睛外部特征（外观是否对称、运动是否协调等）和视觉行为（是否有视物歪头、眯眼、凑近等异常）（图2-5）的观察，早期发现弱视危险因素、及时处理，上述技术可以将儿童弱视的干预时间提前到6个月龄，起到有效防治弱视的作用，为双眼视觉功能发育赢得宝贵时机。

弱视眼视力恢复到正常水平就等于弱视治愈？

孩子视力好就意味着视觉健康了吗？

弱视所导致的视觉功能异常表现相对明显和直接的有视力和双眼视觉，实际工作中，这两项就成为了弱视诊疗的直观指标。同时，由于立体视觉是建立在两只眼睛一定水平的单眼视力基础上之上的，所以“（最佳矫正）视力低于同龄儿童正常参考值下限”被视为弱视的诊断标准，但这并不意味着视力的恢复就等于弱视的治愈。

弱视治疗的内容包括两个方面：其一是提高弱视眼的视力，其二是重建和恢复双眼视觉功能。

双眼视觉功能包括下列三级：

1、同时视功能--两只眼睛同时看清同一个目标对象的能力；

2、融合功能--两只眼睛将看到的同一个目标对象所形成的两个像合二为一的能力；

3、立体视觉--双眼判断目标对象层次和空间位置的能力。

弱视治疗的最终目的不但要提高弱视眼视力，而且还要时刻争取得到尽可能良好的双眼视功能，而双眼视觉功能的重建和恢复不是随着单眼视力的提高而必然达成的，需要相应的技术干预，包括检测、训练、评估等等。

因此，患者家长在配合医生对孩子实施弱视治疗时要注意两点：其一，在弱视治疗早期，要严格遵从医嘱，不要盲目追求弱视眼视力提高的速度，人为剥夺双眼视觉发育的机会；其二、在弱视治疗后期，不要只满足于弱视眼视力的提高和恢复，让“胜利”冲昏了头脑，还要不失时机地按医嘱对孩子实施双眼视功能检测和训练，尽可能使孩子受损的双眼视觉功能得到最大程度的恢复，让孩子获得清晰、舒服、持久的健康视觉。

　　原文作者：北京同仁验光配镜中心弱视、低视力部主任/周哲

　　文章于2015.11.4刊登在光明网“科技名家风采录”频道“科普佳作”栏目