双眼视觉学概述

        双眼视觉是形成双眼的过程，即一个外界物体的形象分别投射到两眼视网膜对应点上(主要是黄斑区)，神经兴奋沿视路传入大脑，大脑高级中枢(视皮层)把来自两眼的视觉信号分析、综合成为一个完整的、具有立体感觉的过程。双眼视觉功能并非一眼加一眼的简单数学计算，而是能产生单眼视觉所无法提供的许多功能，为人类更好生存、更优质生活和更高效工作提供了条件。当单眼异常，或出现双眼协调异常，则会出现一系列的临床症状，带来视觉工作的诸多不便。双眼视觉学是眼视光学和眼科学领域的重要内容，也是多学科的交叉点。

       本课程将介绍正常双眼视觉的发生、发展、重点阐述双眼视异常的临床检查和处理方法，并能介绍规范化的儿童双眼视觉异常的诊断、治疗原则和训练方法。

　　一、正常双眼视觉功能的发生、发展

　　1、双眼视觉的生理机制：双眼视觉是一种极为精细复杂的生理现象，理解其机制需要掌握以下概念：

　　1.1视网膜成份：单位面积的视网膜受到视觉刺激后，神经冲动沿视路传到视皮层，从视网膜到视皮层所有参与这一知觉过程的组织总称为视网膜成份。视网膜成份的特性：感知外界物体、方向知觉(空间投射)。

　　1.2视网膜对应点(对应成份)：两眼视网膜上具有共同视觉方向的视网膜成份，两眼黄斑中心凹是一对最重要的对应点。

　　1.3视界圆与Panum空间：视界圆(Horopter):又称Vieth-Muller圆、双眼单视界。即通过注视点与二眼结点所画的圆。无限远的弧面称为基础面。Panum空间：视界圆内、外一定距离的物体，会引起双眼轻微的差异，但不产生复视，这个距离于正前方窄，周边宽，该区域为Panum空间。Panum空间内物体被感知为立体的单一印象。

　　1.4生理复视：存在生理性复视提示有双眼单视。

　　1.5融合功能：知觉性融合(sensory fusion)和运动性融合(movement fusion)：通过矫正性融合反射实现，包括集合反射和分开反射。

　　1.6立体视觉：形成立体视觉的基础是能感知双眼视差，包括交叉视差、非交叉视差等。另外，由于存在心里因素和经验等单眼线索形成的单眼深度线索也能在日常生活中判断深度感。

　　2.形成双眼视觉的必备条件：

　　2.1知觉因素：

　　a双眼视回绝知觉正常或近似：两眼所见物象的形状、大小、明暗、颜色等均需一致或近似;

　　b单眼黄斑部能恒定地注视同一目标(单眼注视力);

　　c双眼同时知觉

　　d正常的视网膜对应;

　　e融合力

　　2.2运动因素：

　　双眼运动协调一致：保持双眼在各诊断眼位均能协调一致运动(共轭运动与异向运动);同时具有正常集合与分开功能。

　　3.中枢因素：双眼视野重叠部分必须够大，且视觉皮质中枢发育正常。

　　4.建立一系列的基础反射：

　　4.1双眼视觉反射包括代偿固视反射和定位固视反射。当一个光刺激落在视网膜周边部，视网膜感知后即刻引起反射活动，使眼球转动而将物象移至黄斑部。此即为双眼视觉反射，出生后4月龄的婴儿即发育了双眼视觉反射，该反射认为融合反射的基础，此时尚没有融合需求。

　　4.2融合反射：由于两眼视网膜对应点的物象能被感知为同一物体，所以当一眼物象投射到飞对应点时，即可引起融合反射，使物象回到对应点上，实现双眼单视。

　　4.3辐辏反射：物象移近时刺激了双眼颞侧视网膜，此时物象没有落在双眼视网膜对应点，视觉刺激通过视路传导至枕叶视皮质中枢，神经反射冲动传导至枕叶中脑束及Perlia核而刺激双眼内直肌收缩导致集合运动的发生。6月龄的婴儿已具有辐辏功能，至2岁左右时发育充分。

　　4.4调节反射：视近物时引起调节反射。

　　视觉反射的发育具有时间性，约2-3岁时各视觉反射发育接近成人水平，5-6岁时发育基本完成。

　　5.双眼视觉功能临床分级：包括同时知觉功能、融合功能和立体视觉功能。

　　6.眼位偏斜后的视觉知觉代偿变化：眼位偏斜后的视觉知觉代偿包括复试与混淆及知觉性代偿，知觉性代偿包括视觉抑制(机制性抑制、固定性抑制和导致的旁中心注视)和形成异常视网膜对应。

　　二、双眼视觉问题的临床工作思路

　　1.诊断建立在全眼科的基础上：

　　双眼视觉疾患的诊断和处理是建立在全眼科诊断思维的基础上，需要全面的采集患者病史、眼科学检查和屈光检查，通过评估双眼功能，从而分析双眼是异常的影响。

　　双眼视功能异常的诊断思路：双眼视异常在全面眼科检查和双眼视功能评估的基础上，诊断思路如下：

　　2.临床检测：双眼视觉功能异常需要经过系列检测，该检测由系列方法构成，问题的确定需要一个或者多个测量的综合分析才能获得。

　　2.1非斜视性双眼功能异常和调节异常检查

　　非斜视性双眼功能异常和调节的检测主要有以下系列构成：

　　(1)集合近点(NPC)

　　(2)隐斜测量(远距和近距)，一般采用Von Graefe方法，包括水平和垂直的。在近距测量过程中通过+1.00D附加，获得调节性集合与调节的比率(AC/A比率)

　　(3)聚散能力测量，主要是BI/BO测量

　　(4)相对调节，即负相相对性调节(NRA)和正相对性调节(PRA)

　　(5)调节幅度

　　(6)调节刺激和调节反应

　　(7)调节灵活度

　　2.2斜视和弱视的检查

　　斜视和弱视的测量在测量程序上必须遵循一定的步骤，基本顺序、内容和思路如下：

　　(1)确定单眼视觉功能，并根据发现的问题，层层深入确定，如是否弱视，有否偏心注视，每眼的注视稳定与否，黄斑是否完整。

　　(2)确定双眼注视能力了，根据发现的问题，亦按照科学程序逐步检测，如有否斜视出现，偏斜类型，斜视量，恒定性还是间歇性。

　　(3)眼位的协同控制(诊断眼位)：如9个眼位状态偏斜有否差异，远近注视状态偏斜有否差异。

　　(4)感觉对应性(视网膜对应性质)：双眼注视是否正常视网膜对应，客观斜视角和主观斜视角。

　　(5)视网膜像的相似性：屈光参差是否明显，是否屈光性弱视。

　　(6)感觉融像：如果有正常对应点，确定为中央/周边融像：如果恒定性斜视无弱视，检查是否有抑制，测量抑制区域和面积。

　　3.双眼视觉问题的临床处理思路

　　双眼视觉问题的处理有多种，主要包括：

　　非手术方法，包括：各种类型的框架眼镜、棱镜、角膜接触镜；和视觉训练。

　　手术方法，如斜视手术。

　　三、视觉训练的基本程序

　　对双眼视觉功能异常的患者进行矫正和训练，其成功与否取决于：

　　1.诊断的正确和有效数据的获得

　　2.矫正和训练方案的科学确定;

　　3.患者的理解和配合;

　　4.有效地随访、追踪和方案的科学调整。

　　四、视觉训练的基本要求

　　(一)训练内容

　　临床上视觉训练可分为几大类：

　　1.弱视训练：主要目的是提高弱视眼的视敏度，训练形式可以是多种多样，如注视训练、视敏度提高训练、抗抑制训练等。

　　2.调节训练：主要目的是提高调节功能，如调节灵活度训练，调节能力训练、调节反应训练等。

　　3.融像训练：主要针对辐辏功能异常者，包括一些特殊类型的斜视。

　　4.功能性运动训练：主要提高眼跟踪、扫视、固视/注视等功能性运动素质。

　　各种训练有时可以相互交叉，如弱视视敏度达到一定程度，可以增加一些融像训练，提高双眼视觉平衡;调节训练过程中附加融像训练可以改善调节和辐辏联动的关系和功能。

　　(二)训练时间

　　视觉训练不仅需要一定的方式，而且任何一种训练方式都需要一定的时间和一定的疗程，如每周需要训练几次，每次需要多少时间，几个月为一个疗程。每一种方法均有其特定的训练时间，但个体情况不同，方法和做该方法需要的疗程也不同，应在视觉训练方案开始有一定的预测，并通知患者及监护人，以便更好地依从。

　　(三)训练的一般原则：

　　双眼视觉功能异常临床处理方法有多种，以非手术治疗为主，基本方法有：1)屈光矫正;2)附加阅读镜;3)棱镜;4)视觉训练。治疗目的是达到缓解症状、改进视觉功能，以诊断病例类型并且根据调节/聚散功能检测参数作为治疗方法选择依据。

　　当临床确诊为双眼视觉功能异常并明确其类型时，相应的训练处理原则为：先简单后复杂，先球镜后治疗。