异常视网膜对应与旁中心注视

　　（1）异常视网膜对应

　　正常视网膜对应是指两眼的黄斑及视网膜对应点均有共同的视觉方向。异常视网膜对应（abnormal retina correspondence）是指在两眼的视网膜非对应点产生了共同的视觉方向，即注视眼黄斑部与斜视眼黄斑部以外的视网膜成分建立了新的异常联系的一种双眼现象。

　　视网膜感受器先天固有其空间投射的方向性及与视皮质中枢的整体性，后天视觉实践的反复锻炼使用，使由此建立正常的双眼视网膜对应关系得以巩固强化。这种视网膜对应关系不但是形成双眼高级视觉的必要条件之一，而且是视觉活动中很重要的一种客观定位机制。

　　于正常眼来说，眼位与视网膜的空间投射方向及与外界物体的关系是正确的，由此作出对外界物体与身体位置关系正确的判断（定位）。一旦发生眼位偏斜，如果尚保留正常的视网膜对应关系，便会出现眼位与视觉投射及与物体的关系保持正常，而对所注视物体与自身位置关系的判断变得不正确，即双眼单视破坏出现双眼视觉干扰的同时伴随出现定位机制的紊乱。如临床上常见突然发生麻痹性斜视的患者不敢过马路；二战中一斜视的德国兵错打下己方飞机，都是这种定位失误的缘故。

　　为了适应赖以生存的外界环境，共同性斜视的病人将在视觉中枢参与下产生一种不利于双眼视重建的代偿机制——建立异常视网膜对应。主要是偏斜眼逐渐改变其视网膜投射方向，非对应点与注视眼的中心凹重新取得共同视觉方向，此时虽然眼位与视网膜投射方向及与外界物体的关系变得不正确了，但患者复视和混淆视消失了，从而对外界物体与身体位置关系的判断就变得正确了，这是通过主要在大脑视知觉和心理层面进行调整的一种视觉生理现象。

　　异常网膜对应最常发生在发病年龄小斜度不大（小于25度）的内斜视。大度数斜视特别是发病较晚的外斜视多以视觉抑制为主。

　　为了理解异常网膜对应的产生机制，我们以右眼共同性内斜20度的患者为例。眼位偏斜后，右眼视轴向内偏离200度，黄斑中心凹相应外转后向左鼻侧空间投射产生混淆视。而与左眼中心凹对应的右眼黄斑鼻侧相应的视网膜成分则向颞侧空间投射形成同侧复视，双眼视觉干扰和视觉定位机制紊乱由此产生。在发病早期，利用隔障法的同视机检查他觉斜视角为内斜20度，用同时知觉（I级）图片分别放在两眼注视（瞳孔）中心位置即左眼车库画片放在0度，右眼车画片调到内斜20度方位时，大脑仍能感知车位于车库内的完整画面，即自觉斜视角（融合点）等于他觉斜角（20度），提示该患者存在正常网膜对应，临床上可有主觉复视，但也可能由于年龄小不会描述或出现机动性抑制而无复视主诉。

　　随着时间的推移我们会发现，患者他觉斜视角没变，但自觉斜视角逐渐变小。这是为了克服双眼视觉干扰和定位紊乱，从视网膜到大脑，产生了一种视觉生理的调整、变化。主要是与左注视眼黄斑相对应的右眼视网膜成分的投射方向逐渐向左眼黄斑注视方向靠近。检查发现，同时视的两张图片在内斜100度，位置可以重合，即自觉斜视角等于10度小于他觉斜视角。说明为了消除复视，与左眼黄斑相对应的右眼视网膜成分的投射方向已向左眼黄斑注视方向移动了10度。如果投射方向继续移动直至完全与左眼黄斑中心凹取得共同的视觉方向，此时复像完全消失，也就恢复对外界物体与自身位置间关系的正确判断。同视机检查双眼在0度即可将两画片重合。然而此时他觉斜角仍然是内斜20度，这说明这种变化并不是偏斜角度的改变，也不是对应成分的移位，更不会是视细胞器质性改变，这种患眼视网膜投射方向的改变，是大脑的一种视觉心理适应性的调整。左眼黄斑先与右眼位于黄斑鼻侧10度，最后与鼻侧20（相当他觉斜视角度）的视网膜成分取得新的联系，建立了新的对应关系。

　　凡同视机检查自觉斜视角等于他觉斜视角或两者相差5度以内的为正常网膜对应，那么，自觉斜视角小于（不等于）他觉斜视角5度以上即为异常网膜对应。自觉斜视角小于他觉斜视角而不等于0度为不和谐异常网膜对应，等于0度的则为和谐异常网膜对应。

　　不和谐异常网膜对应是向和谐异常网膜对应的过渡，就如上述患者内斜20度最后的结果，右偏斜眼视网膜的投射方向改变并顽固地把与左眼注视方向重合的相应视网膜成分当作该眼的注视中心。这种病人斜视手术矫正后仍易复发，手术矫正量要比常量大。

　　斜视的病人术前了解其视网膜对应状态，对手术的设计及术后双眼视功能重建的预测都很重要。

　　临床上较常用的异常视网膜对应的检查方法主要是刺激两只眼的黄斑中心凹，根据病人的反应，判断视网膜对应正常与否，如红玻璃检查法、后像法、Bagolini线状镜检查法等。

　　斜视病人为了消除双眼视觉干扰和定位机制的紊乱，通常需要同时出现视觉抑制和异常网膜对应两种知觉代偿。视觉抑制实际上是建立异常网膜对应的前提和基础。如前述，在斜视早期仍有正常网膜对应时，需以机动性抑制消除视觉干扰。以后在形成异常网膜对应的过程中，由于异常对应点处视敏度不高，不足以和注视眼黄斑形成对抗混淆视的双眼视觉，固然要同时存在对黄斑中心凹的抑制，随着抑制时间的延长和加深，随着机动性抑制转为恒定性抑制，偏斜眼的黄斑中心凹视力下降，不但会出现弱视，还会出现旁中心注视（paracentml fixation）。

　　（2）旁中心注视

　　中心注视是指以视敏度最高的黄斑中心凹为注视中心。旁中心注视是由于偏斜眼黄斑中心凹抑制很深，所以选择黄斑中心凹以外有限距离的视网膜某一点成分作为斜眼注视中心的单眼现象。旁中心注视往往出现在斜视度数不大、特别是微小斜视度的患者。旁中心注视者往往同时是弱视患者。

　　异常视网膜对应和旁中心注视都是斜视出现的异常视觉现象。它们之间有密切关系但并不等同。两者不是同一概念。旁中心注视是定位功能异常的一种单眼现象，异常视网膜对应则是双眼同时使用时的异常视觉现象，又是双眼定位机制紊乱的一种代偿。在旁中心注视纠正后，两眼间仍可存在某种程度的异常视网膜对应，但是该对应点并不是单用偏斜眼注视时的旁中心注视点。

　　抑制与弱视，异常视网膜对应和旁中心注视，都可单独或同时出现在双眼视觉异常的患者身上，各自都有其独立生理过程又互相交织关联。区分这几种概念，有助于对病人双眼视知觉状态的分析和处理。